TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
I | TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN | |||||||
1 | Kartu Identitas Berobat Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | ID Card | |||||||
a | Pasien Baru / Pasien Lama Ganti ID Card | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
b | Pasien Lama | 3.300 | 2.200 | 5.500 | ||||
2 | Karcis : | |||||||
a | Rawat Jalan | |||||||
1) | Pasien Baru | 7.260 | 4.840 | 12.100 | ||||
2) | Pasien Lama + Form RM | 330 | 220 | 550 | ||||
b | Rawat Inap | |||||||
1) | Pasien Baru | 9.240 | 6.160 | 15.400 | ||||
2) | Pasien Lama + Form RM | 660 | 440 | 1.100 | ||||
2 | Konsultasi Poliklinik | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Konsultasi dokter umum/dokter gigi | 79.200 | 52.800 | 132.000 | ||||
2 | Konsultasi dokter spesialis/dokter gigi spesialis | 99.000 | 66.000 | 165.000 | ||||
3 | Konsultasi dokter sub spesialis/konsultan | 108.900 | 72.600 | 181.500 | ||||
4 | Konsultasi dokter spesialis/dokter gigi spesialis di Poli Perjanjian | 188.100 | 125.400 | 313.500 | ||||
5 | Konsultasi dokter sub spesialis/konsultan di Poli Perjanjian | 206.910 | 137.940 | 344.850 | ||||
3 | Pemeriksaan dan Pelayanan Rawat Jalan | |||||||
a | Poliklinik Umum | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pemeriksaan Berbadan Sehat | 47.784 | 31.856 | 79.640 | ||||
2 | Transportasi Pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
b | Poliklinik Gigi dan Mulut | |||||||
1) | Poliklinik Gigi Umum | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
2 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
3 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
4 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
5 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
7 | Perawatan Luka pada mulut | 93.000 | 62.000 | 155.000 | ||||
8 | Pembersihan karang gigi ultrasonic scaler | |||||||
a | Sedikit per rahang | 97.200 | 64.800 | 162.000 | ||||
b | Banyak per rahang | 127.200 | 84.800 | 212.000 | ||||
9 | Perawatan drysoket | 141.000 | 94.000 | 235.000 | ||||
10 | Trepanasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
11 | Gringing | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
12 | Tambal Sementara/Pulp Capping | 104.400 | 69.600 | 174.000 | ||||
13 | Perawatan Saluran Akar Per Kunjungan | 134.400 | 89.600 | 224.000 | ||||
14 | Tambal Komposit GIC | 134.400 | 89.600 | 224.000 | ||||
15 | Tambal Kompopsit Sinar | 164.400 | 109.600 | 274.000 | ||||
16 | Cabut Gigi Susu dengan Topikal/Intraligamen Anastesi | 104.400 | 69.600 | 174.000 | ||||
17 | Cabut Gigi Permanen Tanpa Komplikasi | 164.400 | 109.600 | 274.000 | ||||
18 | Jahit Luka 1 – 3 Jahitan | 164.400 | 109.600 | 274.000 | ||||
19 | Insisi Intra Oral | 164.400 | 109.600 | 274.000 | ||||
20 | Tamponisasi | 164.400 | 109.600 | 274.000 | ||||
21 | Kuretase Pocket Per Gigi | 164.400 | 109.600 | 274.000 | ||||
22 | Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
23 | Alveolectomy Per Gigi | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
24 | Operculectomy | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
25 | Flap Periodontal Per Gigi | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
26 | Reposisi Dislokasi TMJ | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
27 | Splinting Gigi Avulsi | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
28 | Lepas Intermaxillary Wire | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
29 | Jahit Luka 4 – 10 Jahitan | 254.400 | 169.600 | 424.000 | ||||
30 | Odontectomy | 674.400 | 449.600 | 1.124.000 | ||||
31 | Alveolectomy Per Kuadran | 674.400 | 449.600 | 1.124.000 | ||||
32 | Flap Periodontal Per Kuadran | 674.400 | 449.600 | 1.124.000 | ||||
33 | Reposisi dan Fiksasi Fraktur Dentolaveolar | 674.400 | 449.600 | 1.124.000 | ||||
34 | Apeks Reseksi | 674.400 | 449.600 | 1.124.000 | ||||
35 | Insisi Ekstra Oral | 674.400 | 449.600 | 1.124.000 | ||||
36 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
2) | Poliklinik Spesialis Konservatif Gigi | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Penanganan Resiko Caries | |||||||
a | Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Sedikit) | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
b | Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Banyak) | 108.000 | 72.000 | 180.000 | ||||
c | Aplikasi topical fluoride | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
d | Fissure sealant | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
2 | Restorasi Plastis/Direct | |||||||
a | Restorasi Komposit Gigi Anterior | 210.000 | 140.000 | 350.000 | ||||
b | Restorasi Komposit Gigi Posterior | 210.000 | 140.000 | 350.000 | ||||
c | Restorasi Kelas V GIC | 150.000 | 100.000 | 250.000 | ||||
d | Pasak Fiber | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
e | Restorasi komposit Post PSA | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
f | Veneer direct per gigi | 420.000 | 280.000 | 700.000 | ||||
3 | Restorasi Non Plastis/Indirect | |||||||
a | Veneer Indirect (Porcelain e-max) per gigi *) | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
b | Inlay Porcelain zirconia per gigi *) | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
c | Onlay Porcelain zirconia per gigi *) | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
d | Overlay Porcelain zirconia per gigi *) | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
e | Crown Porcelain Zirconia, e-max per gigi *) | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
f | Crown Porcelain fused to metal per gigi *) | 900.000 | 600.000 | 1.500.000 | ||||
e | Cementasi dengan komposit resin cement per gigi | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
f | Cementasi dengan GIC per gigi | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
4 | Endodontic treatment | |||||||
a | Pulp capping | 150.000 | 100.000 | 250.000 | ||||
b | Eksisi Polip | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
c | Perawatan Saluran akar per kunjungan (1 s.d 2 SA) | 210.000 | 140.000 | 350.000 | ||||
d | Perawatan Saluran akar per kunjungan (3 SA atau lebih) | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
e | Apeksifikasi dengan bioactive material (MTA) | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
f | Penutupan daerah perforasi dengan MTA | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
g | Regeneratif endodontic | 900.000 | 600.000 | 1.500.000 | ||||
h | Replantasi Gigi | 780.000 | 520.000 | 1.300.000 | ||||
5 | Bedah Endodontik | |||||||
a | Bicuspidisasi | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
b | Hemiseksi tanpa penggunaan bone substitute | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
c | Hemiseksi disertai penggunaan bone substitute | 900.000 | 600.000 | 1.500.000 | ||||
d | Crown Lengthening tanpa bone resection (per gigi) | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
e | Apical Kuretase | 900.000 | 600.000 | 1.500.000 | ||||
f | Apeks reseksi dengan retrograde filling | 900.000 | 600.000 | 1.500.000 | ||||
g | Tindakan kuretase pada resorpsi eksternal | 900.000 | 600.000 | 1.500.000 | ||||
6 | Pelayanan Kontrol | |||||||
a | Buka Jahitan | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
7 | Perawatan Diskolorasi Gigi dengan Bleaching | |||||||
a | Bleaching internal | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
b | Bleaching eksternal RA dan RB | 2.400.000 | 1.600.000 | 4.000.000 | ||||
8 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
3) | Poliklinik Spesialis Periodontis | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Sealing / Regio Rahang Atas | 214.500 | 143.000 | 357.500 | ||||
2 | Sealing / Regio Rahang Bawah | 214.500 | 143.000 | 357.500 | ||||
3 | Operculectomy / Gingifectomy (per gigi) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
4 | Alveolectomy (per regio) | 528.000 | 352.000 | 880.000 | ||||
5 | Insisi Abses (drainase) | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
6 | Eksisi Abses | 528.000 | 352.000 | 880.000 | ||||
7 | Scaling (Penyakit Priodental Berat) (Per Rahang) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
8 | Terapi Trauma Oklusi Akut | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
9 | Terapi Hipersensitif Dentin (per gigi) | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
10 | Oeelusal Adjusment (per gigi) | 297.000 | 198.000 | 495.000 | ||||
11 | Minor Orthodontic Movement (peradang) | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
12 | Pemasangan Splint | |||||||
a | Temporary Splint (per gigi) | 429.000 | 286.000 | 715.000 | ||||
b | Provisional Splint (per gigi) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
c | Permanent Spling (per gigi) | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
d | Prosthesis | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
13 | Gigi Tiruan Sementara (per gigi) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
14 | Fissure Sealent (per gigi) | 264.000 | 176.000 | 440.000 | ||||
15 | Terapi Host Modulation | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
16 | Terapi Multidisiplin Ilmu | |||||||
1) | Perio – Orto | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
17 | Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Endo | |||||||
a | Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Prosto | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
b | Stem Cell Therapy | 792.000 | 528.000 | 1.320.000 | ||||
c | Dental Root Amputasi | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
d | Ostectomy | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
e | Corticotomy | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
f | Windowing | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
g | Reseksi Akar (hemisection) | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
h | Periodontal Protesa | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
i | Gingival Mask | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
j | Terapi Periodontal pada Pasien dengan Peny.Siskemik | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
k | Kuretase Gingiva | 363.000 | 242.000 | 605.000 | ||||
l | Bedah Flep Periodontal (1 – 4 gigi) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
m | Bedah Flep Periodontal (5 – 8 gigi) | 792.000 | 528.000 | 1.320.000 | ||||
n | Excision New Attechment Procedure (ENAP) per rahang | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
o | Laser Assisted New Attechment Procedure (LANAP) per rahang | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
p | Flap Periodontal Tereposisi (per regio) | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
q | Terapi Resesi Gingiva (per regio) | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
r | Frenektomi/Frenuloplasty dgn Fibrotomy/tanpa Fibrotomy (per regio) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
s | Cireumferencial Supra Fiberotomy (CSF) (per regio) | 627.000 | 418.000 | 1.045.000 | ||||
t | Vestibulophati (per regio) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
u | Ablasi – Depigmentasi Gingiva (per regio) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
v | Gingivoplaty (per regio) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
u | Crown Lengthening (per regio) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
w | Papilla Preservation Flap | 594.000 | 396.000 | 990.000 | ||||
x | Lip Repositioning Surgery | 1.122.000 | 748.000 | 1.870.000 | ||||
y | Connective Tissue Graft | 1.122.000 | 748.000 | 1.870.000 | ||||
z | Gingival Graft (per regio) | 792.000 | 528.000 | 1.320.000 | ||||
aa | Guided Bone Regeration (GBR) (per regio) | 792.000 | 528.000 | 1.320.000 | ||||
bb | Guided Tissue Regeration (GTR) (per regio) | 792.000 | 528.000 | 1.320.000 | ||||
cc | Alveolar Ridge Preservation (per gigi) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
dd | Alveolar Ridge Augmentation (per gigi) | 462.000 | 308.000 | 770.000 | ||||
ee | Growth Factor Therapy (PRF / PRP) | 792.000 | 528.000 | 1.320.000 | ||||
ff | Aff Hecting | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
18 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
4) | Poliklinik Spesialis Prosthodonti | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Jacket Crown / Gigi Akrilik | 495.000 | 330.000 | 825.000 | ||||
2 | Sementasi Jacket Crown / Gigi | 247.500 | 165.000 | 412.500 | ||||
3 | Obturator Tanpa Gigi | 825.000 | 550.000 | 1.375.000 | ||||
4 | Protesa Akrilik 1 – 3 gigi | 742.500 | 495.000 | 1.237.500 | ||||
5 | Protesa Akrilik 4 – 6 gigi | 907.500 | 605.000 | 1.512.500 | ||||
6 | Protesa Akrilik 7 – 8 gigi | 1.072.500 | 715.000 | 1.787.500 | ||||
7 | Full Denture Per Rahang | 1.650.000 | 1.100.000 | 2.750.000 | ||||
8 | Full Denture RA dan RB | 3.300.000 | 2.200.000 | 5.500.000 | ||||
9 | Reparasi gigi Tiruan Patah | 412.500 | 275.000 | 687.500 | ||||
10 | Relining Gigi Tiruan Per Rahang | 676.500 | 451.000 | 1.127.500 | ||||
11 | Tambahan 1 gigi | 123.750 | 82.500 | 206.250 | ||||
12 | Preparasi Jacket Crown Per gigi | 247.500 | 165.000 | 412.500 | ||||
13 | Pencetakan Jacket Crown | 247.500 | 165.000 | 412.500 | ||||
14 | Pencetakan Obturator | 247.500 | 165.000 | 412.500 | ||||
15 | Pencetakan Anatomis Rahang Atas dan Bawah | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
16 | Pembuatan Bite Rim Per Rahang | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
17 | Dimensi Vertikal dan Kesejajaran | 123.750 | 82.500 | 206.250 | ||||
18 | Try In Gigi Tiruan | 123.750 | 82.500 | 206.250 | ||||
19 | Pencetakan Fisiologis | 247.500 | 165.000 | 412.500 | ||||
20 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
c | Poliklinik Penyakit Dalam / Interna | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Elektrokardiografi (EKG) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Articuler | 69.300 | 46.200 | 115.500 | ||||
4 | Spirometri | 103.620 | 69.080 | 172.700 | ||||
5 | Peak Flow Rate (PFR) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
6 | Bilas Lambung | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
7 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
8 | Nebulizer | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
9 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
10 | Punksi Supra Pubic | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
11 | Aspirasi Pneumotoraks | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
12 | Resusitasi (RJP) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
13 | Punksi / Irigasi Pleura | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
14 | Punksi / Irigasi Asites | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
15 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
d | Poliklinik Anak | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Elektrokardiografi (EKG) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
2 | Suntikan Faktor VIII | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
3 | Suntikan Faktor XI | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
4 | Ganti Transfer Set CAPD | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
5 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
6 | Mautoux Test | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
7 | Nebulizer | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
8 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
9 | Terapi Sinar (Foto Terapi) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
10 | Ganti Transfer Set CPAP | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
11 | Aspirasi Pneumotoraks | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
12 | Resusitasi (RJP) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
13 | Tindakan Punksi Lumbal | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
14 | Transfusi Takar | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
15 | Punksi / Irigasi Pleura | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
16 | Punksi / Irigasi Asites | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
17 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
e | Poliklinik Bedah | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intradermal | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
4 | Rectal Touche | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
5 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
7 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
8 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
9 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
10 | Buka Drain Hanschoen | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
11 | Buka Drain WSD | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
12 | Perawatan Combustio < 15 % | 54.780 | 36.520 | 91.300 | ||||
13 | Perawatan Combustio 15 % – 30 % | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
14 | Perawatan Combustio 31 % – 50 % | 110.220 | 73.480 | 183.700 | ||||
15 | Perawatan Combustio > 50 % | 137.280 | 91.520 | 228.800 | ||||
16 | Perawatan Gangren / Nekrotik | 110.220 | 73.480 | 183.700 | ||||
17 | Aspirasi Thyroid | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
18 | Eksplorasi Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
19 | Insisi Furunkel / Abses | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
20 | Jahitan Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
21 | Kaustik | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
22 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
23 | Nekretomi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
24 | Pemasangan Kateter (kasus non Operasi) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
25 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
26 | Pasang dan Buka Ransel Verband | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
27 | Pengeluaran Corpus Alienum | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
28 | Punksi Buli-buli | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
29 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
30 | Tindakan Anoscopy | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
31 | Tindakan Businasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
32 | Biopsi (Pengambilan Jaringan) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
33 | Dilatasi Phimosis | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
34 | Eksisi Syringoma | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
35 | Eksisi Clavus | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
36 | Ektraksi Kuku | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
37 | FNA (Fine Needle Aspiration) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
38 | Insisi Abses Glutea / Mammae (Besar) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
39 | Insisi Epulis | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
40 | Insisi Intraoral | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
41 | Tindakan Roser Plastry | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
42 | Eksisi Keloid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
43 | Eksisi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
44 | Ekstirpasi Fibroma | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
45 | Enucleasi Kista | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
46 | Fistulectomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
47 | Frenectomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
48 | Insisi Mucocele | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
49 | Pemasangan WSD | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
50 | Pengangkatan Neuro Fibroma | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
51 | Pengangkatan Nevus | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
52 | Pengangkatan Skin tag | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
53 | Punksi / Irigasi Pleura | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
54 | Reposisi dengan Anestesi Lokal | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
55 | Sistostomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
56 | Suntikan Haemoroid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
57 | Suntikan Varises | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
58 | Tindakan Deepening Sulcus | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
59 | Vasektomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
60 | Vena secsi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
61 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
f | Poliklinik Kebidanan dan Kandungan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Inspeculo | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
4 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
5 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
6 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
7 | Vaginal Touche | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
8 | Perawatan Payudara | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
9 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
10 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
11 | Ultrasonografi (USG) Ginekologi | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
12 | Ultrasonografi (USG) Obstetri | 148.500 | 99.000 | 247.500 | ||||
13 | Ultrasonografi (USG) Transvaginal | 148.500 | 99.000 | 247.500 | ||||
14 | Doppler | 89.100 | 59.400 | 148.500 | ||||
15 | Cardiotokografi (Fetal Monitor) | 79.200 | 52.800 | 132.000 | ||||
16 | Amnioskopi | 72.600 | 48.400 | 121.000 | ||||
17 | Kolposkopi | 72.600 | 48.400 | 121.000 | ||||
18 | Endoskopi Tuba Falopii | 207.900 | 138.600 | 346.500 | ||||
19 | Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi < 1 cm | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
20 | Episiotomi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
21 | Hecting Situasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
22 | Insisi Hymen | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
23 | Vaginal Toilet | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
24 | Observasi Oxy Drips | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
25 | Pap’s Smear (Pengambilan Sekret) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
26 | Pasang dan Buka Implant | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
27 | Pasang dan Buka IUD | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
28 | Pasang dan Buka Tampon | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
29 | Pasang dan Buka Laminaria | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
30 | Pemasangan Pemantauan Tanda Vital dengan Monitor | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
31 | Pasang Pesarium | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
32 | Perineorapi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
33 | Repair Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
34 | Pemberian dan Observasi MgSO4 | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
35 | Pasang dan Buka Implant/KB susuk | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
36 | Pasang dan Buka IUD sederhana | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
37 | Pasang dan Buka Balon Kateter | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
38 | KBE / KBI | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
39 | Abortus Inkomplet | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
40 | Biopsi Diagnostik | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
41 | Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi 1 – 2 cm | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
42 | Eksterpasi Polip | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
43 | Eksterpasi Polip Servix | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
44 | Insisi Kista Bartolini | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
45 | Insisi Adhesi Vagina | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
46 | Cryo Therapi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
47 | Hidrotubasi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
48 | Kalporeksis | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
49 | Kuretase Diagnostik | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
50 | Kuretasae Polip Serviks / Endometrium | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
51 | Pertubasi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
52 | Punksi Cavun Douglasi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
53 | Resusitasi (RJP) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
54 | Ekstirpasi Polip | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
55 | Hidrotubasi/kromotubasi/test potensi tuba | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
56 | Kuretase polip serviks/endometrium | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
57 | Buka IUD tanpa Filamen | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
58 | Jahit servix/fornix | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
59 | Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi > 2 cm | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
60 | Kuretase Retensio Plasenta | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
61 | Kuretase Rest Plasenta | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
62 | Inseminasi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
63 | Mini Laparatomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
64 | Molahidatidosa | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
65 | Myoma Geburt | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
66 | Tindakan Manual Plasenta | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
67 | Tubektomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
68 | Pemasangan Kondom Kateter untuk Atonia | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
58 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
g | Poliklinik Saraf | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
2 | Suntikan Steroid Tendon | 59.400 | 39.600 | 99.000 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intra Articuler | 69.300 | 46.200 | 115.500 | ||||
4 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
5 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
6 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
7 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
8 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
9 | Brain Mapping | 369.600 | 246.400 | 616.000 | ||||
10 | Funduscopy | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
11 | Electro Ensefalo Grafi (EEG) | 208.200 | 138.800 | 347.000 | ||||
12 | Tes Mini Mental (TMM) | 72.600 | 48.400 | 121.000 | ||||
13 | Brain Mapping + Electro Encefalo Grafi (EEG) | 528.000 | 352.000 | 880.000 | ||||
14 | Tes Garputala | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
15 | Tes Perpirasi | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
16 | Test Keseimbangan | 90.420 | 60.280 | 150.700 | ||||
17 | TCD | 528.000 | 352.000 | 880.000 | ||||
18 | Aspirasi Hematoma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
19 | Ekstirpasi ekstra kranial | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
20 | Tindakan Punksi Lumbal | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
21 | Tindakan Electro Convulsive Therapy (ECT) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
22 | Resusitasi (RJP) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
23 | Punksi Sumsum Tulang | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
24 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
h | Poliklinik Kesehatan Jiwa | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Test Intelengsia | |||||||
a | Test IST | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
b | Test CPM | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
c | Tast SPM | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
d | Test Intelegensia Umum (TIU 5) | 33.000 | 22.000 | 55.000 | ||||
e | Test Wais | 115.500 | 77.000 | 192.500 | ||||
f | Test Binet | 115.500 | 77.000 | 192.500 | ||||
2 | Test Kepribadian | |||||||
a | Test RO | 181.500 | 121.000 | 302.500 | ||||
b | EPPS | 59.400 | 39.600 | 99.000 | ||||
c | SSCT | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
d | Wastegg | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
e | Grafis | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
3 | Test Minat/Bakat | |||||||
a | Test Kuder | 59.400 | 39.600 | 99.000 | ||||
b | Test A1 | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
c | Test A3 | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
d | Test A5 | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
e | Test C4 | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
f | Test D2 | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
g | Test D4 | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
4 | Test Sikap Kerja | |||||||
a | Test Pauli | 56.100 | 37.400 | 93.500 | ||||
b | Test Kreapelin | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
5 | Test Kesehatan Jiwa | |||||||
a | MMPI – 2 (567) untuk legislatif, pilkada dan promosi jabatan | 148.500 | 99.000 | 247.500 | ||||
b | MMPI – 2 (478) untuk Remaja Usia 12 – 18 tahun | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
c | MMPI – 2 (180) untuk Pasien | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
d | MMPI – 2 (370) untuk CPNS | 148.500 | 99.000 | 247.500 | ||||
6 | Psikoterapi | 46.200 | 30.800 | 77.000 | ||||
7 | Keur Kesehatan Mental | 79.200 | 52.800 | 132.000 | ||||
8 | ECT tanpa premedikasi | 95.700 | 63.800 | 159.500 | ||||
9 | Terapi Keluarga | 63.360 | 42.240 | 105.600 | ||||
10 | Pemeriksaan Bebas Narkoba | 47.784 | 31.856 | 79.640 | ||||
11 | Pemeriksaan Kesehatan Jiwa | 47.784 | 31.856 | 79.640 | ||||
12 | Strest Test | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
13 | Terapi Substitusi | 36.300 | 24.200 | 60.500 | ||||
14 | Visum Psikiatricum / Jiwa | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
15 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
i | Poliklinik Telinga Hidung Tenggorokan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
2 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
3 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
4 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
5 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
7 | Test Kalori | 90.420 | 60.280 | 150.700 | ||||
8 | Test Keseimbangan | 90.420 | 60.280 | 150.700 | ||||
9 | Audiometri | 92.400 | 61.600 | 154.000 | ||||
10 | Otoskopi | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
11 | Rhinoskopi | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
12 | Valsava | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
13 | Tes Penghidung | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
14 | Endoskopi Telinga Hidung Tenggorokan | 207.900 | 138.600 | 346.500 | ||||
15 | Faringoskopi | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
16 | Pneumatic siegle | 72.600 | 48.400 | 121.000 | ||||
17 | Pasang Alat Bantu Dengar | 92.400 | 61.600 | 154.000 | ||||
18 | Efedrin spray | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
19 | Lidocain spray | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
20 | Pemberian Zalf Miconazole | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
21 | Tes bisik | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
22 | Tes Garpu Tala | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
23 | Tympanometri | 92.400 | 61.600 | 154.000 | ||||
24 | Pasang dan Buka Drain Handscoen | 94.800 | 63.200 | 158.000 | ||||
25 | Insisi Furunkel/Abses | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
26 | Irigasi Telinga/Spooling | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
27 | Kasutik Chemical | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
28 | Lobuloplasti 1 Telinga | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
29 | Paracentesis Telinga | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
30 | Pasang dan Buka Beloq Tampon | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
31 | Pasang dan Buka Tampon Boor Zalf | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
32 | Pasang dan Buka Tampon Borowi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
33 | Pasang dan Buka Jahit | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
34 | Pengobatan Epistaksis | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
35 | Punksi Hematoma Telinga | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
36 | Reposisi Trauma Hidung Sederhana | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
37 | Spooling Cerumen Telinga | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
38 | Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
39 | Toilet Telinga | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
40 | Toilet Hidung | 94.800 | 63.200 | 158.000 | ||||
41 | Water Drinking Test | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
42 | Kaustik (ovopharing/MAE/jaringan granulasi/kavum nasi) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
43 | Pasang dan buka tampon efedrin | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
44 | Perawatan Post Operasi Tracheotomy | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
45 | Pengeluaran (ekstraksi) corpus alienum THT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
46 | Biopsi (Pengambilan Jaringan) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
47 | Eksisi Granulasi Telinga | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
48 | Eksisi Kista Ateroma > 2 cm | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
49 | Eksterpasi Kista Ateromalnsisi Oral (Abses Peritonsiler) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
50 | Insisi Abses Mastoid | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
51 | Lobuloplasti 2 Telinga | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
52 | Pengeluaran Corpus Alienum yang Sulit (THT) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
53 | Punksi Sinus (Kack Punksi) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
54 | Epplay | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
55 | Pasang dan Buka NGT | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
56 | Aspirasi Abses | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
57 | Laringoskopi Indirect | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
58 | Insisi Intra Oral (Abses Peritonsiler) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
59 | Insisi Abses Pre Aurikuler | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
60 | Canalith Reposisi Therapy (CRT) | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
61 | Insisi Abses Mandibula | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
62 | Insisi Abses Septum | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
63 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
j | Poliklinik Mata | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Aff Hechting | 122.100 | 81.400 | 203.500 | ||||
2 | Anel (Spoeling Dacryolist) | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
3 | Anel Tes | 122.100 | 81.400 | 203.500 | ||||
4 | Aspirasi Massa Lensa / Kortex | 2.182.950 | 1.455.300 | 3.638.250 | ||||
5 | Ateroma | 331.452 | 220.968 | 552.420 | ||||
6 | Auto Refrakto Meter | 15.000 | 10.000 | 25.000 | ||||
7 | Biometri | 145.800 | 97.200 | 243.000 | ||||
8 | Biopsi adneksa | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
9 | BUT test | 15.000 | 10.000 | 25.000 | ||||
10 | Corpal OK | 594.000 | 396.000 | 990.000 | ||||
11 | Eksterpasi Benda Asing di Konjungtiva | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
12 | Debridement kornea | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
13 | EDTA | 580.074 | 386.716 | 966.790 | ||||
14 | Eksisi Granuloma | 580.074 | 386.716 | 966.790 | ||||
15 | Eksisi Kista Epiderma | 1.584.000 | 1.056.000 | 2.640.000 | ||||
16 | Eksisi Tumor Conjungtiva / Palpebra | 580.074 | 386.716 | 966.790 | ||||
17 | Eksisi Xanthelasma | 1.584.000 | 1.056.000 | 2.640.000 | ||||
18 | Eksterpasi Simbleparon | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
19 | Ekstirpasi Litiasis | 331.452 | 220.968 | 552.420 | ||||
20 | Ekstirpasi Pterigium (Bare Sclera) | 580.074 | 386.716 | 966.790 | ||||
21 | Blood Auto Graft | 580.074 | 386.716 | 966.790 | ||||
22 | Fibrin Glue | 580.074 | 386.716 | 966.790 | ||||
23 | Ekstraksi Benda Asing di Kornea | 210.000 | 140.000 | 350.000 | ||||
24 | Ekstraksi Filamen | 166.782 | 111.188 | 277.970 | ||||
25 | Ekstraksi Membran | 166.782 | 111.188 | 277.970 | ||||
26 | Trichiasis | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
27 | Fasial Parese | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
28 | Funduskopi direct | 60.000 | 40.000 | 100.000 | ||||
29 | Funduskopi indirect | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
30 | Ganti Balut Besar | 68.400 | 45.600 | 114.000 | ||||
31 | Ganti Balut Kecil | 32.400 | 21.600 | 54.000 | ||||
32 | Ganti Balut Sedang | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
33 | GDA | 122.100 | 81.400 | 203.500 | ||||
34 | Gliserin | 122.100 | 81.400 | 203.500 | ||||
35 | Gonioskopi | 138.996 | 92.664 | 231.660 | ||||
36 | Hecting palpebra | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
37 | Hidrasi Kornea | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
38 | Humphrey | 138.996 | 92.664 | 231.660 | ||||
39 | Injeksi Conjunctiva | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
40 | Injeksi MMC | 198.000 | 132.000 | 330.000 | ||||
41 | Insisi Abses Palpebra | 166.782 | 111.188 | 277.970 | ||||
42 | Insisi Chalazion | 331.452 | 220.968 | 552.420 | ||||
43 | Insisi Hordeolum | 331.452 | 220.968 | 552.420 | ||||
44 | Insisi Hordeolum/Chalazion | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
45 | Irigasi Bola Mata | 24.000 | 16.000 | 40.000 | ||||
46 | Irigasi Trauma Kimia (Irigasi Kornea) | 138.996 | 92.664 | 231.660 | ||||
47 | Jahit Palpebra Grade 1 | 1.584.000 | 1.056.000 | 2.640.000 | ||||
48 | Kampimetri | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
49 | Keratometri | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
50 | Laser ALT (SLT /ALT) | 862.620 | 575.080 | 1.437.700 | ||||
51 | Laser Retinopeksi | 504.174 | 336.116 | 840.290 | ||||
52 | Ndyag laser | 2.182.950 | 1.455.300 | 3.638.250 | ||||
53 | Parasintesa | 2.182.950 | 1.455.300 | 3.638.250 | ||||
54 | Pasang venvlon | 122.100 | 81.400 | 203.500 | ||||
55 | Pelepasan BCL (Aff BCL) | 138.600 | 92.400 | 231.000 | ||||
56 | Pemasangan BCL | 138.600 | 92.400 | 231.000 | ||||
57 | Pembentukan COA | 1.650.000 | 1.100.000 | 2.750.000 | ||||
58 | Pemeriksaan buta warna | 21.000 | 14.000 | 35.000 | ||||
59 | Perawatan Luka | 37.800 | 25.200 | 63.000 | ||||
60 | Probing ductus nasolacrimalis | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
61 | Punctal Plug | 1.980.000 | 1.320.000 | 3.300.000 | ||||
62 | Refraksi | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
63 | Rekonstruksi Palpebra | 1.980.000 | 1.320.000 | 3.300.000 | ||||
64 | Reposisi IOL | 167.970 | 111.980 | 279.950 | ||||
65 | Reposisi Iris | 862.620 | 575.080 | 1.437.700 | ||||
66 | Retinometri | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
67 | Retinoskopi | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
68 | Simblefaron + Amnion Graf “Release” | 3.168.000 | 2.112.000 | 5.280.000 | ||||
69 | Simblefaron + Fibrin Glue “Release” | 4.290.000 | 2.860.000 | 7.150.000 | ||||
70 | Simblefaron Berat “Release” | 1.980.000 | 1.320.000 | 3.300.000 | ||||
71 | Simblefaron Ringan “Release” | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
72 | Sisa Kortex | 2.182.950 | 1.455.300 | 3.638.250 | ||||
73 | Skrining ROP | 150.000 | 100.000 | 250.000 | ||||
74 | Slit Lamp Examination | 60.000 | 40.000 | 100.000 | ||||
75 | Steak Retinoscopy | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
76 | Suntikan Subkonjungtiva | 27.000 | 18.000 | 45.000 | ||||
77 | Suturelysis | 167.970 | 111.980 | 279.950 | ||||
78 | Tarsorafi | 1.584.000 | 1.056.000 | 2.640.000 | ||||
79 | Tes Schirmer | 122.100 | 81.400 | 203.500 | ||||
80 | Test Fluorrescein | 18.000 | 12.000 | 30.000 | ||||
81 | Test Ischihara / Buta Warna | 31.200 | 20.800 | 52.000 | ||||
82 | Test Seidel | 15.000 | 10.000 | 25.000 | ||||
83 | Test Visual Field / Lapang Pandang | 31.200 | 20.800 | 52.000 | ||||
84 | Tonometri Non Contact | 48.000 | 32.000 | 80.000 | ||||
85 | Tonometry Schiotz | 18.000 | 12.000 | 30.000 | ||||
86 | Trabekulektomi | 1.293.996 | 862.664 | 2.156.660 | ||||
87 | Tumor jinak kelopak / conjungtiva | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
88 | Visus | 15.000 | 10.000 | 25.000 | ||||
89 | Fiting Kacamata | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
90 | Epilasi Bulu Mata | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
91 | Insisi Furunkel / Abses | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
92 | Pasang & Buka Jahit | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
93 | Pengeluaran Corpus Alienum | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
94 | Sondage Canaculi Lacrimalis | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
95 | Spooling Bola Mata | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
96 | Eksisi Chalazion | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
97 | Eksisi Hordeulum / Granuloma | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
98 | Jahit Luka Palpebra | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
99 | Eksisi Pterigium | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
100 | Jahit Conjungtiva | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
101 | Eksterpasi Kista Conjungtiva | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
102 | Tumor Palpebra | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
103 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
Tindakan Elektromedis Mata | ||||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Perimetri | 60.000 | 40.000 | 100.000 | ||||
2 | Biometri | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
3 | Foto Fundus (FF) | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
4 | FF+ Fundus Fluorescein Angiography (FFA) | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
5 | Ultrasonography Mata | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
6 | Ocular Computed Tomography (OCT) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
Tindakan Non Bedah | ||||||||
Lokal Anastesi | ||||||||
Tindakan Canggih | ||||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Phacoemulsion | 8.100.000 | 5.400.000 | 13.500.000 | ||||
2 | Laser Katarak Sekunder / Yag Laser | 2.182.950 | 1.455.300 | 3.638.250 | ||||
3 | Laser Glaukoma | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
4 | Laser Retina Sederhana | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
5 | Laser Panretinal Photocoagulasi | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
6 | Laser Indirect Ophthalmoscopy / Grid / Focal Macula | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
Tindakan Non Bedah Sedang | ||||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Irigasi Bola mata | 312.000 | 208.000 | 520.000 | ||||
2 | Suntikan Subkonjungtiva | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
3 | Anel / Sondase | 312.000 | 208.000 | 520.000 | ||||
4 | Angkat jahitan | 312.000 | 208.000 | 520.000 | ||||
5 | Pengangkatan benda asing okular | 345.000 | 230.000 | 575.000 | ||||
6 | Ekstirpasi Lithiasis | 312.000 | 208.000 | 520.000 | ||||
7 | Epilasi dan Cauterisasi | 312.000 | 208.000 | 520.000 | ||||
8 | Kerokan dan debridement kornea | 351.000 | 234.000 | 585.000 | ||||
Tindakan Non Bedah Canggih | ||||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Laser Retina Sederhana | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
2 | Laser Panretinal Photocoagulasi | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
3 | Laser Indirect Ophthalmoscopy | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
4 | Laser Grid/Focal Photocoagulasi | 480.000 | 320.000 | 800.000 | ||||
k | Poliklinik Kulit dan Kelamin | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Suntikan Steroid Intradermal | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
2 | Pemeriksaan Lampu Wood | 73.920 | 49.280 | 123.200 | ||||
3 | Pemeriksaan KOH | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
4 | Cuci Luka / Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
5 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
6 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
7 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
8 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
9 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
10 | Skin Prick Test / Patch Test | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
11 | Elektrocauter & Enucleasi | |||||||
a | Kecil | 56.100 | 37.400 | 93.500 | ||||
b | Sedang | 105.600 | 70.400 | 176.000 | ||||
c | Besar | 118.800 | 79.200 | 198.000 | ||||
12 | Chlorethyl / Creeping | 33.000 | 22.000 | 55.000 | ||||
13 | Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi < 1 cm | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
14 | Bedah Listrik Verucca < 3 Buah | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
15 | Bedah Listrik Untuk Tindakan Estetika < 5 buah | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
16 | Bedah Listrik Untuk Tindakan Medik Lainnya < 5 buah | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
17 | Comedo Ekstraksi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
18 | Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi < 10 buah | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
19 | Insisi Furunkel / Abses | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
20 | Kaustik | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
21 | Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi 1 – 2 cm | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
22 | Bedah Listrik Verucca 3 – 6 Buah | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
23 | Bedah Kimia (Kulit dan Kelamin) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
24 | Bedah Listrik untuk Tindakan Estetika 5 – 10 buah | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
25 | Bedah Listrik untuk Tindakan Medis Lainnya 5 – 10 buah | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
26 | Biopsi Kulit (Pengambilan Jaringan) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
27 | Eksterpasi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
28 | Eksisi Syringoma | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
29 | Electro Cauterisasi Keratosis Seborosis > 10 Lesi (Kulkel) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
30 | Electro Cauterisasi Syringoma > 10 Lesi (Kulkel) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
31 | Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi 10 – 20 buah | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
32 | Pengangkatan Nevus | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
33 | Pengangkatan Skin Tag | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
34 | Pengangkatan Tandur Kulit | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
35 | Tindakan Dermabrasi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
36 | Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi > 2 cm | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
37 | Bedah Listrik Verucca > 6 Buah | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
38 | Bedah Listrik untuk Tindakan Estetika > 10 buah | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
39 | Bedah Listrik untuk Tindakan Medis Lainnya > 10 buah | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
40 | Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi > 20 buah | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
41 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
l | Poliklinik Jantung dan Pembuluh Darah | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
2 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
3 | Carotid doppler | 217.800 | 145.200 | 363.000 | ||||
4 | Carotid duplex doppler | 297.000 | 198.000 | 495.000 | ||||
5 | Cek permanent pace maker | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
6 | DSE | 363.000 | 242.000 | 605.000 | ||||
7 | Echokardiografi | 254.100 | 169.400 | 423.500 | ||||
8 | Elektrokardiografi (EKG) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
9 | Holter monitoring | 198.000 | 132.000 | 330.000 | ||||
10 | Rehabilitasi medik fase II dan fase III | 145.200 | 96.800 | 242.000 | ||||
11 | Stress echo dobutamin | 376.200 | 250.800 | 627.000 | ||||
12 | Stress echo treadmill | 310.200 | 206.800 | 517.000 | ||||
13 | TEE (Trans Eshopageal Echocardiogram) | 415.800 | 277.200 | 693.000 | ||||
14 | Treadmill | 151.800 | 101.200 | 253.000 | ||||
15 | Vaskuler doppler 1 tungkai | 247.500 | 165.000 | 412.500 | ||||
16 | Vaskuler doppler 2 tungkai | 429.000 | 286.000 | 715.000 | ||||
17 | Echo portable | 379.500 | 253.000 | 632.500 | ||||
18 | Katerisasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
19 | Katerisasi dengan menggunakan alat | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
20 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
21 | Pasang dan Buka ETT/intubasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
22 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
23 | Pasang dan Buka Oropharingeal / gudel | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
24 | Pemasangan CVP | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
25 | Penggunaan Infus / Syring Pump | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
26 | Penggunaan SpO2 | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
27 | Pengobatan titrasi dengan infus pump | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
28 | Pengobatan titrasi dengan syringe pump | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
29 | Suction ETT / Intubasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
30 | Terapi Inhalasi / Nebulizer | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
31 | Kardioversi (DC Shock) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
32 | Resusitasi (RJP) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
33 | Penggunaan Ventilator | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
34 | Trombolitic Therapi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
35 | Pemberian heparin/streptase | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
36 | Punksi Pericardium | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
37 | Punksi Pleura | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
38 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
m | Poliklinik Paru | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Elektrokardiografi (EKG) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Spirometri | 103.620 | 69.080 | 172.700 | ||||
4 | Peak Flow Rate (PFR) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
5 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
7 | Buka Drain Hanschoen | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
8 | Buka Drain WSD | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
9 | Pemasangan Oksigen Non Rebreathing | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
10 | Pemasangan oksigen Kanula Nasal / binasal | 33.000 | 22.000 | 55.000 | ||||
11 | Bilas Lambung | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
12 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
13 | Nebulizer | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
14 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
15 | Punsi Supra Pubic | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
16 | Aspirasi Pneumotoraks | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
17 | Resusitasi (RJP) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
18 | Punksi / Irigasi Pleura | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
19 | Punksi / Irigasi Asites | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
20 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
n | Poliklinik Geriatri | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Elektrokardiografi (EKG) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Articuler | 69.300 | 46.200 | 115.500 | ||||
4 | Spirometri | 103.620 | 69.080 | 172.700 | ||||
5 | Peak Flow Rate (PFR) | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
6 | Bilas Lambung | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
7 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
8 | Nebulizer | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
9 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
10 | Punksi Supra Pubic | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
11 | Aspirasi Pneumotoraks | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
12 | Resusitasi (RJP) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
13 | Punksi / Irigasi Pleura | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
14 | Punksi / Irigasi Asites | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
15 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
o | Poliklinik Orthopedi dan Traumatologi | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Tendon | 59.400 | 39.600 | 99.000 | ||||
4 | Suntikan Steroid Intra Articuler | 69.300 | 46.200 | 115.500 | ||||
5 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
7 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
8 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
9 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
10 | Buka Drain Hanschoen | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
11 | Angkat K-Wire | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
12 | Debridement Open Fraktur | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
13 | Debridement Osteomyelitis | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
14 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
15 | Pasang dan Buka Ransel Verband | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
16 | Realesse Triger Finger / De Quarvein | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
17 | Repair Tendon Sederhana | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
18 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
19 | Angkat K-Wire dengan Hecting | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
20 | Biopsi Tulang | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
21 | Eksterpasi Ganglion Carpi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
22 | Pasang dan buka Gips | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
23 | Reposisi Tertutup Ekstermitas Atas | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
24 | Reposisi Tertutup Ekstermitas Bawah | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
25 | Amputasi Jari Kaki atau Tangan (tanpa narkose) | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
26 | Punksi / Irigasi Cairan Sendi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
27 | Transportasi Pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
p | Poliklinik Bedah Tumor/Onkologi | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intradermal | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
4 | Rectal Touche | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
5 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
7 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
8 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
9 | Perawatan Luka/Necrotomy | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
10 | Buka Drain Hanschoen/Aff Vacum Drain | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
11 | Aspirasi Thyroid/Aspirasi Seroma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
12 | Jahitan Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
13 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
14 | Biopsi (Pengambilan Jaringan) / Core Biopsi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
15 | FNA (Fine Needle Aspiration) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
16 | Pengangkatan Neuro Fibroma | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
17 | Pengankatan Nevus | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
18 | Pengankatan Skin tag | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
19 | Insisi Abses Mammae (Besar) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
20 | Pemberian Sitostatika | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
21 | Ekstirpasi Fibroma | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
22 | Pemasangan WSD | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
23 | Tindakan Bedah Beku | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
24 | Tindakan Bedah Flap | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
25 | Tindakan Cryosurgery | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
26 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
q | Poliklinik Bedah Urologi | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intradermal | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
4 | Rectal Touche | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
5 | Endoskopi Saluran Kemih | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
6 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
7 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
8 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
9 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
10 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
11 | Buka Drain Hanschoen | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
12 | USG Urologi | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
13 | Businasi | 540.000 | 360.000 | 900.000 | ||||
14 | Jahitan Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
15 | Pemasangan Kateter (kasus non Operasi) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
16 | Punksi Buli-buli | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
17 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
18 | Biopsi (Pengambilan Jaringan) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
19 | Dilatasi Phimosis | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
20 | FNA (Fine Needle Aspiration) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
21 | Eksisi Keloid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
22 | Insisi Mucocele | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
23 | Sistostomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
24 | Vasektomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
25 | Vena Secsi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
26 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
r | Poliklinik Bedah Digestive | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intradermal | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
4 | Rectal Touche | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
5 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
7 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
8 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
9 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
10 | Buka Drain Hanschoen | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
11 | Jahitan Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
12 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
13 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
14 | Tindakan Anoscopy | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
15 | Tindakan Businasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
16 | Biopsi (Pengambilan Jaringan) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
17 | Eksisi Syringoma | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
18 | FNA (Fine Needle Aspiration) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
19 | Insisi Intraoral | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
20 | Eksisi Keloid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
21 | Fistulectomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
22 | Reposisi dengan Anestesi Lokal | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
23 | Suntikan Haemoroid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
24 | Tindakan Deepening Sulcus | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
25 | Vena secsi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
26 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
s | Poliklinik Bedah Plastik | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intradermal | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
4 | Rectal Touche | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
5 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
7 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
8 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
9 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
10 | Buka Drain Hanschoen | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
11 | Perawatan Combustio < 15 % | 54.780 | 36.520 | 91.300 | ||||
12 | Perawatan Combustio 15 % – 30 % | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
13 | Perawatan Combustio 31 % – 50 % | 110.220 | 73.480 | 183.700 | ||||
14 | Perawatan Combustio > 50 % | 137.280 | 91.520 | 228.800 | ||||
15 | Perawatan Gangren / Nekrotik | 110.220 | 73.480 | 183.700 | ||||
16 | Jahitan Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
17 | Angkat K-Wire | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
18 | Debredement Open Fracture | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
19 | Debredement Osteomyelitis | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
20 | Repair Tendon Sederhana | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
21 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
22 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
23 | Tindakan Anoscopy | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
24 | Tindakan Businasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
25 | Biopsi (Pengambilan Jaringan) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
26 | Angkat K-Wire dengan Hecting | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
27 | Biopsi Tulang | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
28 | Ekstirpasi Ganglion Carpi | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
29 | Eksisi Syringoma | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
30 | FNA (Fine Needle Aspiration) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
31 | Insisi Intraoral | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
32 | Eksisi Keloid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
33 | Fistulectomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
34 | Reposisi dengan Anestesi Lokal | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
35 | Suntikan Haemoroid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
36 | Tindakan Deepening Sulcus | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
37 | Vena secsi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
38 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
t | Poliklinik Bedah Saraf | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 37.500 | 25.000 | 62.500 | ||||
2 | Suntikan | 31.200 | 20.800 | 52.000 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intradermal | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
4 | Suntikan Steroid Tendon | 54.000 | 36.000 | 90.000 | ||||
5 | Suntikan Steroid Intra Articuler | 63.000 | 42.000 | 105.000 | ||||
6 | Rectal Touche | 31.200 | 20.800 | 52.000 | ||||
7 | Ganti Balut Kecil | 32.400 | 21.600 | 54.000 | ||||
8 | Ganti Balut Sedang | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
9 | Ganti Balut Besar | 68.400 | 45.600 | 114.000 | ||||
10 | Buka Jahitan | 32.400 | 21.600 | 54.000 | ||||
11 | Perawatan Luka | 37.800 | 25.200 | 63.000 | ||||
12 | Buka Drain Hanschoen | 32.400 | 21.600 | 54.000 | ||||
13 | Prosedur Injeksi Pada Saraf Perifer | 420.000 | 280.000 | 700.000 | ||||
14 | Tapping Ventrikel | 1.833.000 | 1.222.000 | 3.055.000 | ||||
15 | CTS Release LA | 3.093.300 | 2.062.200 | 5.155.500 | ||||
16 | Burr Hole Emergency LA | 4.295.025 | 2.863.350 | 7.158.375 | ||||
18 | Traksi Cervical | 3.600.000 | 2.400.000 | 6.000.000 | ||||
19 | Jahitan Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
20 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
21 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
22 | Tindakan Anoscopy | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
23 | Tindakan Businasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
24 | Biopsi (Pengambilan Jaringan) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
25 | Eksisi Syringoma | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
26 | FNA (Fine Needle Aspiration) | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
27 | Insisi Intraoral | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
28 | Eksisi Keloid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
29 | Fistulectomi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
30 | Reposisi dengan Anestesi Lokal | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
31 | Suntikan Haemoroid | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
32 | Tindakan Deepening Sulcus | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
33 | Vena secsi | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
34 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
u | Poliklinik Bedah Anak | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
2 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
3 | Rectal Touche | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
4 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
5 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
6 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
7 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
8 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
9 | Ganti Tampon Abses | 60.000 | 40.000 | 100.000 | ||||
10 | Insisi abses | 420.000 | 280.000 | 700.000 | ||||
11 | Businasi | 390.000 | 260.000 | 650.000 | ||||
12 | Ganti Colostomy Bag | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
13 | Irigasi Anus | 75.000 | 50.000 | 125.000 | ||||
14 | Pasang NGT | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
15 | Ganti Selang Gastrostomy | 60.000 | 40.000 | 100.000 | ||||
16 | Transportasi Pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
v | Poliklinik Bedah Mulut | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Buka Jahitan + Spooling Nacl | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
2 | Fiksasi gigi per elemen | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
3 | Lepas Fikasasi per elemen | 60.000 | 40.000 | 100.000 | ||||
4 | Fiksasi IMF wiring | 216.000 | 144.000 | 360.000 | ||||
5 | Lepas Fikasasi IMF wiring | 216.000 | 144.000 | 360.000 | ||||
6 | Extraksi gigi per elemen | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
7 | Extraksi gigi komplikasi per elemen | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
8 | Extirpasi kista moderat | 840.000 | 560.000 | 1.400.000 | ||||
9 | Extirpasi kista besar/complicated | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
10 | Alveolectomi per kuadran | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
11 | Reposisi TMJ | 540.000 | 360.000 | 900.000 | ||||
12 | Insisi Abses EO per regio | 420.000 | 280.000 | 700.000 | ||||
13 | Frenektomi | 780.000 | 520.000 | 1.300.000 | ||||
14 | Odontectomi kelas 1 | 900.000 | 600.000 | 1.500.000 | ||||
15 | Odontectomi kelas 2 | 1.680.000 | 1.120.000 | 2.800.000 | ||||
16 | Apeks Reseksi | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
17 | Extirpasi/Eksisi Mucocele | 720.000 | 480.000 | 1.200.000 | ||||
18 | Pasang Drain + Hecting | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
19 | Hecting vulnus 4-10 jahitan | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
20 | Kontrol Post Operasi | 72.000 | 48.000 | 120.000 | ||||
21 | Pasang Arch bar per rahang | 750.000 | 500.000 | 1.250.000 | ||||
22 | Eksisi Epulis | 720.000 | 480.000 | 1.200.000 | ||||
23 | Operculectomi | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
24 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
w | Poliklinik Nyeri dan Anestesi | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Suntikan | 34.320 | 22.880 | 57.200 | ||||
2 | Suntikan Steroid Intradermal | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
3 | Suntikan Steroid Tendon | 59.400 | 39.600 | 99.000 | ||||
4 | Suntikan Steroid Intra Articuler | 69.300 | 46.200 | 115.500 | ||||
5 | Ganti Balut Kecil | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
6 | Ganti Balut Sedang | 54.450 | 36.300 | 90.750 | ||||
7 | Ganti Balut Besar | 75.240 | 50.160 | 125.400 | ||||
8 | Buka Jahitan | 35.640 | 23.760 | 59.400 | ||||
9 | Perawatan Luka | 41.580 | 27.720 | 69.300 | ||||
10 | Pasang dan Buka Kateter | 41.250 | 27.500 | 68.750 | ||||
11 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
x | Poliklinik Terpadu | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Konseling Pre Test | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
2 | Konseling Pasca Test | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
3 | Konseling Adherence | 33.000 | 22.000 | 55.000 | ||||
4 | Konseling Perubahan Perilaku | 33.000 | 22.000 | 55.000 | ||||
5 | Konseling Pasangan | 33.000 | 22.000 | 55.000 | ||||
6 | Konseling Disclosure | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
7 | Konsultasi CST | 62.700 | 41.800 | 104.500 | ||||
8 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
y | Poliklinik Gizi | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Konsultasi Sp.Gk | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
2 | Assessment awal atau reassesment TTG | 102.000 | 68.000 | 170.000 | ||||
3 | Pemantauan TTG (visit ulang) | 102.000 | 68.000 | 170.000 | ||||
4 | Interpretasi BIA | 108.000 | 72.000 | 180.000 | ||||
5 | Interpetasi kalorimetri indirek | 108.000 | 72.000 | 180.000 | ||||
6 | Interpetasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap) | 108.000 | 72.000 | 180.000 | ||||
7 | Interpetasi status anto oksidan | 108.000 | 72.000 | 180.000 | ||||
8 | Tindakan insersi pipa makanan | 78.000 | 52.000 | 130.000 | ||||
9 | Pengukuran antropometri | 18.000 | 12.000 | 30.000 | ||||
10 | Konsultasi Gizi klinik (bukan oleh dokter spesialis/konsultan gizi) | 24.000 | 16.000 | 40.000 | ||||
11 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
z | Poliklinik Forensik | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Forensik Klinik | |||||||
VeR Korban Hidup | ||||||||
a | VeR Penganiayaan | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
b | VeR Kejahatan Seksual | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
c | VeR Keracunan | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
d | VeR Psikiatri | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
e | Pemeriksaan Forensik Uji Paternitas | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 | ||||
2 | Forensik Patologi | |||||||
VeR Jenazah | ||||||||
a | VeR Luar | 189.000 | 126.000 | 315.000 | ||||
b | VeR Luar dan Dalam | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
c | Ekshumasi | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
3 | Identifikasi Jenasah | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
4 | Perawatan jenasah | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
5 | Keterangan Ahli | 1.080.000 | 720.000 | 1.800.000 | ||||
6 | Penjemputan jenazah dari IGD/ ruang rawat inap/ Administrasi | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
penyerahan jenazah | ||||||||
7 | Perawatan dan Penyimpanan Jenazah | |||||||
a | Penyimpanan jenazah tanpa cooling unit (tanpa kulkas | 150.000 | 100.000 | 250.000 | ||||
jenazah) per 24 jam | ||||||||
b | Penyimpanan jenazah dengan cooling unit (dengan kulkas | 210.000 | 140.000 | 350.000 | ||||
jenazah) per 24 jam | ||||||||
c | Memandikan jenazah (mandi, kafan, sembayang) | 750.000 | 500.000 | 1.250.000 | ||||
d | Memandikan jenazah dengan infeksius (mandi, kafan, | 870.000 | 580.000 | 1.450.000 | ||||
sembahyang) | ||||||||
e | Memandikan jenazah dengan pembusukan (mandi, kafan, | 1.110.000 | 740.000 | 1.850.000 | ||||
sembahyang) | ||||||||
f | Penitipan jenazah (termasuk tempat ibadah) per hari | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
g | Memandikan Jenazah | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
h | Memandikan jenazah infeksius | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
i | Memandikan jenazah pembusukan | 420.000 | 280.000 | 700.000 | ||||
j | Pemetian | 60.000 | 40.000 | 100.000 | ||||
k | Kremasi | 3.000.000 | 2.000.000 | 5.000.000 | ||||
l | Penitipan jenazah (termasuk tempat ibadah/rumah duka) | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
per hari | ||||||||
8 | Konservasi dan Pengawetan Jenazah | |||||||
a | Pengawetan jenazah dengan formalin per 1 liter | 510.000 | 340.000 | 850.000 | ||||
b | Pengawetan jenazah infeksius dengan formalin per 1 liter | 630.000 | 420.000 | 1.050.000 | ||||
c | Rekontruksi jenazah (penjahitan dan perbaikan jenazah) : | |||||||
1 | Ringan | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
2 | Sedang | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
3 | Besar | 390.000 | 260.000 | 650.000 | ||||
9 | Peti Jenazah | 1.770.000 | 1.180.000 | 2.950.000 | ||||
10 | Medico-legal | |||||||
a | Surat keterangan kematian | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
b | Surat keterangan tidak berpenyakit menular | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
c | Surat keterangan pengawetan jenazah | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
d | Berita acara pemeriksaan/pemasukan jenazah ke dalam peti | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
e | Formulir asuransi | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
f | Bedah jenazah / otopsi | 2.700.000 | 1.800.000 | 4.500.000 | ||||
g | Bedah jenazah / otopsi + Laboratorium Forensik | 3.600.000 | 2.400.000 | 6.000.000 | ||||
h | Pemeriksaan luar jenazah | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
i | Ekshumasi / Gali kubur/ penggalian jenazah dalam kota | 3.600.000 | 2.400.000 | 6.000.000 | ||||
j | Ekshumasi / Gali kubur/ penggalian jenazah luar kota | 6.600.000 | 4.400.000 | 11.000.000 | ||||
11 | Khusus WNA | Total Biaya Dikali 2 | ||||||
aa | Poliklinik Bedah Vaskuler | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pasang dan Buka Kateter | 37.500 | 25.000 | 62.500 | ||||
2 | Suntikan | 31.200 | 20.800 | 52.000 | ||||
3 | Suntikan Steroid Intradermal | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
4 | Suntikan Steroid Tendon | 54.000 | 36.000 | 90.000 | ||||
5 | Suntikan Steroid Intra Articular | 63.000 | 42.000 | 105.000 | ||||
6 | Rectal Touche | 31.200 | 20.800 | 52.000 | ||||
7 | Ganti Balut Kecil | 32.400 | 21.600 | 54.000 | ||||
8 | Ganti Balut Sedang | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
9 | Ganti Balut Besar | 68.400 | 45.600 | 114.000 | ||||
10 | Buka Jahitan | 32.400 | 21.600 | 54.000 | ||||
11 | Perawatan Luka | 37.800 | 25.200 | 63.000 | ||||
12 | Buka Drain Hanschoen | 32.400 | 21.600 | 54.000 | ||||
13 | USG Doppler Vaskuler | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
14 | Medical Compresi | 68.400 | 45.600 | 114.000 | ||||
15 | Aff CDL Temporer | 68.400 | 45.600 | 114.000 | ||||
16 | Buka Drain WSD | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
17 | Perawatan Combustio < 15% | 54.780 | 36.520 | 91.300 | ||||
18 | Perawatan Combustio < 15 – 30% | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
19 | Eksplorasi Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
20 | Insisi Furunkel/Abses | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
21 | Jahitan Luka | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
22 | Klisma | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
23 | Nekrotomi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
24 | Pemasangan Kateter (Kasus Non Operasi) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
25 | Pasang dan Buka NGT | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
26 | Pasang dan Buka Ransel Verband | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
27 | Pengeluaran Corpus Alienum | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
28 | Secunder Hecting | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
29 | Tindakan Businasi | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
30 | Transportasi pasien | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
4 | Pemeriksaan Kesehatan/General Check Up | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Kartu Indentitas Berobat | |||||||
a | ID Card | |||||||
1) | Pasien Baru / Pasien Lama Ganti ID Card | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
2) | Pasien Lama | 3.300 | 2.200 | 5.500 | ||||
b | Karcis | |||||||
1) | Pasien Baru | 7.260 | 4.840 | 12.100 | ||||
2) | Pasien Lama + Form RM | 330 | 220 | 550 | ||||
2 | Jenis-Jenis General Ceck Up | |||||||
a | Check up sederhana | |||||||
1) | Administrasi | 17.820 | 11.880 | 29.700 | ||||
2) | Pemeriksaan dokter | 50.160 | 33.440 | 83.600 | ||||
3) | Foto thorax | 62.700 | 41.800 | 104.500 | ||||
4) | EKG | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
5) | Laboratorium | |||||||
a) | Darah Lengkap | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
b) | Urine Lengkap | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
c) | Feses Lengkap | 36.300 | 24.200 | 60.500 | ||||
b | Check up canggih | |||||||
1) | administrasi | 17.820 | 11.880 | 29.700 | ||||
2) | Pemeriksaan dokter | 50.160 | 33.440 | 83.600 | ||||
3) | Radiologi | |||||||
a) | Foto Thorax AP | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
b) | Foto Thorax AP dan LAT | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
c) | USG Abdomen | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
4) | Jantung & Pembuluh Darah | |||||||
a) | EKG | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
b) | Treadmill | 151.800 | 101.200 | 253.000 | ||||
5) | Laboratorium : | |||||||
a) | Darah Lengkap | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
b) | Urine Lengkap | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
c) | Feses Lengkap | 36.300 | 24.200 | 60.500 | ||||
d) | SGOT | 18.480 | 12.320 | 30.800 | ||||
e) | SGPT | 18.480 | 12.320 | 30.800 | ||||
f) | Alkali fosfatase | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
g) | Ureum | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
h) | Creatinin | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
i) | Asam urat | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
j) | Cholesterol HDL | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
k) | Cholesterol LDL | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
l) | Cholesterol Total | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
m) | Trigliserida | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
n) | Blood sugar + 2 jam PP | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
c | Check up lengkap | |||||||
1) | Administrasi | 17.820 | 11.880 | 29.700 | ||||
2) | Pemeriksaan dokter | 50.160 | 33.440 | 83.600 | ||||
3) | Radiologi | |||||||
a) | Foto Thorax AP | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
b) | Foto Thorax AP dan LAT | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
c) | USG Abdomen | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
4) | Jantung & Pembuluh darah | |||||||
a) | EKG | 52.800 | 35.200 | 88.000 | ||||
b) | Treadmill | 151.800 | 101.200 | 253.000 | ||||
5) | Laboratorium : | |||||||
a) | Darah Lengkap | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
b) | Urine Lengkap | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
c) | Feses Lengkap | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
d) | SGOT | 18.480 | 12.320 | 30.800 | ||||
e) | SGPT | 18.480 | 12.320 | 30.800 | ||||
f) | Alkali fosfatase | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
g) | Ureum | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
h) | Creatinin | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
i) | Asam urat | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
j) | Cholesterol HDL | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
k) | Cholesterol LDL | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
l) | Cholesterol Total | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
m) | Triglyserida | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
n) | Blood sugar + 2 jam PP | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
o) | Golongan darah | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
p) | Bilirubin direk | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
q) | Bilirubin indirek | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
r) | Bilirubin total | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
s) | Albumin | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
t) | Globulin | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
u) | Protein Total | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
v) | Venaral Disease Reserch Laboratory (VDRL) | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
w) | HBs Ag | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
z) | Anti HBs | 73.920 | 49.280 | 123.200 | ||||
y) | Anti HIV | 153.120 | 102.080 | 255.200 | ||||
z) | Treponema Palidum H Antigen (TPHA) | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
za) | Gamma GT | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
zb) | Natrium darah | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
zc) | Chlorida darah | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
zd) | Kalium darah | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
6) | Konsultasi SMF | |||||||
a) | Penyakit Dalam | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
b) | Mata | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
c) | THT | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
d) | Gigi dan Mulut | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
e) | Gigi Konservatif | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
f) | Gigi Prosthodonti | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
g) | Gigi Periodontis | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
h) | Kulit dan kelamin | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
i) | Bedah | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
j) | Saraf | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
k) | Jiwa | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
l) | Obstetri Ginekologi | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
m) | Jantung & Pembuluh darah | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
n) | Gizi | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
o) | Vaskuler | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
p) | Anastesi | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
q) | Anak | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
r) | Radiologi | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
s) | Orthopedi dan Traumatologi | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
t) | Forensik | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
d | Check Up Khusus | |||||||
1) | Jenis pemeriksaan berdasarkan permintaan institusi | |||||||
atau perorangan | ||||||||
2) | Sesuai tarif yang berlaku | |||||||
5 | Tindakan Medis Ruang Poliklinik | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Tindakan Medis Kelompok A | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
2 | Tindakan Medis Kelompok B | 237.600 | 158.400 | 396.000 | ||||
3 | Tindakan Medis Kelompok C | 563.640 | 375.760 | 939.400 | ||||
6 | a | Tindakan Medis Bedah Plastik – Bedah Minor | ||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Biopsi, LA | 1.006.500 | 671.000 | 1.677.500 | ||||
2 | Circumsisi, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
3 | Closed Reduction with Splint, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
4 | Commissuroplasty – Direct Closure, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
5 | Commissuroplasty – Ear Cartilage Graft, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
6 | Commissuroplasty – Regional Flap, LA | 11.344.080 | 7.562.720 | 18.906.800 | ||||
7 | Commissuroplasty – Skin Flap Lokal, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
8 | Commissuroplasty, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
9 | Debridement dan Nekrotomi Dekubitus, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
10 | Debridement Luka Bakar Fase Akut < 15%, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
11 | Dorsumsisi, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
12 | Double Rotation Skin Flap, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
13 | Eksisi Basalioma dengan Skin Flap, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
14 | Eksisi Fistel Preaurikula, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
15 | Eksisi Ganglion, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
16 | Eksisi Haemangioma dengan Composite Flap, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
17 | Eksisi Haemangioma dengan Simple Advancement Flap, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
18 | Eksisi Haemangioma dengan Skin Flap Lokal, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
19 | Eksisi Haemangioma dengan Skin Grafting, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
20 | Eksisi Intrakelodial + Jahit primer, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
21 | Eksisi Intrakelodial di luar wajah, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
22 | Eksisi Intrakelodial wajah, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
23 | Eksisi Keloid + Skin Grafting, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
24 | Eksisi Keloid dengan Flap, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
25 | Eksisi Kista Dermoid, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
26 | Eksisi Nevus di luar wajah simple, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
27 | Eksisi Nevus di luar wajah multiple, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
28 | Eksisi Nevus wajah multiple, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
29 | Eksisi Nevus wajah simple, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
30 | Eksisi Polydactily simple dewasa, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
31 | Eksisi Rinofima, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
32 | Eksisi Tragus Asesorius, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
33 | Eksisi Veruka, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
34 | Ekstirpasi Tumor Jinak di luar wajah, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
35 | Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit wajah, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
36 | Ekstraksi corpus alienum, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
37 | Ekstipasi atheroma di luar wajah, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
38 | Ekstipasi atheroma wajah, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
39 | Ekstipasi lipoma di luar wajah, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
40 | Ekstipasi lipoma wajah, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
41 | Escharectomy, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
42 | Finger Tip Injury Repair – Composite Graft, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
43 | Finger Tip Injury Repair – Skin Flap Lokal, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
44 | Finger Tip Injury Repair – Skin Grafting, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
45 | Fraktur dan Dislokasi – Pemasangan Intramedullary Wire, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
46 | Fraktur dan Dislokasi – Pemasangan Splint Tangan, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
47 | Full Thickness Skin Graft (FTSG) daerah di luar wajah, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
48 | Full Thickness Skin Graft (FTSG) pada wajah, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
49 | Insisi abses perikondritis, LA | 1.006.500 | 671.000 | 1.677.500 | ||||
50 | Insisi abses, LA | 1.006.500 | 671.000 | 1.677.500 | ||||
51 | Injeksi Haemangioma dengan scleroting agent/triamcinolon | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
acetonid, LA | ||||||||
52 | Injeksi scleroting agent, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
53 | Insersi tulang rawan telinga akibat avulsi telinga, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
54 | Jahit luka di wajah daerah estetik unit, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
55 | Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
56 | Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
57 | Kauterisasi lesi kulit jinak, LA | 1.006.500 | 671.000 | 1.677.500 | ||||
58 | Kauterisasi papiloma kulit, LA | 1.006.500 | 671.000 | 1.677.500 | ||||
59 | Kontraktur tangan dan jari, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
60 | Labioplasty pada microform, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
61 | Labioplasty unilateral dengan Nasoplasty, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
62 | Lobuloplasty, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
63 | Melakukan nekrotomi sedang, LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
64 | Open reduction with implant and septoplasty, LA | 15.629.460 | 10.419.640 | 26.049.100 | ||||
65 | Operasi rekonstruksi hidung, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
66 | Operasi rekonstruksi palpebra, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
67 | Operasi rekonstruksi tangan dan jari-jari, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
68 | Operasi rekonstruksi telinga, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
69 | Operasi rekonstruksi wajah, LA | 10.197.000 | 6.798.000 | 16.995.000 | ||||
70 | Operasi skin flap yang lain yang lebih komplek, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
71 | Operasi rekonstruksi defek/ kelainan muka, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
72 | Operasi rekonstruksi defek/ kelainan tubuh yang lain, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
73 | Pasang Archbarr 1 sisi, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
74 | Pasang Archbarr 2 sisi, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
75 | Rekonstruksi dengan skin flap komplek, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
76 | Rekonstruksi dengan skin flap lokal, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
77 | Rekonstruksi dengan skin grafting, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
78 | Rekonstruksi ibu jari – deepening first digital web space, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
79 | Rekonstruksi kelainan genitalia eksterna yang lain, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
80 | Rekonstruksi kelainan telinga yang lain, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
81 | Rekonstruksi soft tissue pada hipertelorism, LA | 10.197.000 | 6.798.000 | 16.995.000 | ||||
82 | Rekonstruksi telinga – repair lobulus dan kelainan penyerta, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
83 | Release burried penis, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
84 | Release ectropion, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
85 | Release kontraktur dengan dermagram, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
86 | Release kontraktur dengan skin flap, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
87 | Release kontraktur dengan skin graft, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
88 | Release kontraktur dengan z plasty, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
89 | Release kontraktur leher, LA | 11.344.080 | 7.562.720 | 18.906.800 | ||||
90 | Release kontraktur linier, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
91 | Release vagina acreta, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
92 | Repair blepharoptosis, LA | 11.344.080 | 7.562.720 | 18.906.800 | ||||
93 | Repair cleft ear lobe, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
94 | Repair involutional ptosis, LA | 11.344.080 | 7.562.720 | 18.906.800 | ||||
95 | Repair palpebra dengan lokal skin flap, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
96 | Repair palpebra dengan skin flap regional, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
97 | Repair palpebra dengan skin graft, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
98 | Repair palpebra simple, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
99 | Repair soft tissue kompleks, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
100 | Repair soft tissue simple, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
101 | Repair tendon ekstensor tangan tunggal, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
102 | Repair trauma telinga simple, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
103 | Revisi dengan multiple z plasty/ w plasty, LA | 9.075.660 | 6.050.440 | 15.126.100 | ||||
104 | Revisi dengan flap lokal, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
105 | Revisi dengan simple z plasty, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
106 | Revisi labioplasty, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
107 | Revisi parut dengan simple advancement flap, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
108 | Secondary repair labioplasty, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
109 | Secondary rhinoplasty | 11.344.080 | 7.562.720 | 18.906.800 | ||||
110 | Simple advancement flap (flap kulit sederhana), LA | 2.016.300 | 1.344.200 | 3.360.500 | ||||
111 | Simple advancement flap, LA | 3.025.440 | 2.016.960 | 5.042.400 | ||||
112 | Skin and fascial grafts, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
113 | Skin flap lokal kompleks, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
114 | Skin flap lokal sederhana, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
115 | Skin flap sederhana, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
116 | Soft tissue rekonstruksi, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
117 | Split thickness skin graft (STSG) sederhana, LA | 4.537.500 | 3.025.000 | 7.562.500 | ||||
118 | Tangensial eksisi dini dengan skin grafting, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
119 | Tendon repair, LA | 6.756.420 | 4.504.280 | 11.260.700 | ||||
b | Tindakan Medis Bedah Plastik – Estetik | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Facial Elektrik | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
c | Tindakan Medis Bedah Plastik – Laser | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Tindakan Kecil | 495.000 | 330.000 | 825.000 | ||||
2 | Tindakan Sedang | 660.000 | 440.000 | 1.100.000 | ||||
3 | Tindakan Besar | 825.000 | 550.000 | 1.375.000 | ||||
7 | Laboratorium Patologi Klinik Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
A | Hematologi | |||||||
1 | Darah Rutin | 27.720 | 18.480 | 46.200 | ||||
2 | LED | 11.880 | 7.920 | 19.800 | ||||
3 | Darah Lengkap | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
4 | Pemeriksaan Malaria (DDR) | 33.660 | 22.440 | 56.100 | ||||
5 | Morfologi Apus Darah Tepi | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
6 | IT Ratio | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
7 | Waktu perdarahan | 12.540 | 8.360 | 20.900 | ||||
8 | Waktu pembekuan | 12.540 | 8.360 | 20.900 | ||||
9 | Masa Protrombin / Prothombin Time (PT) | 44.880 | 29.920 | 74.800 | ||||
10 | Masa Tromboplastin Partial Teraktivasi (APTT) | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
11 | Fibrinogen | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
12 | D Dimer | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
13 | Agregasi Trombosit | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
14 | Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR) | 163.680 | 109.120 | 272.800 | ||||
15 | Besi Serum | 27.060 | 18.040 | 45.100 | ||||
16 | Ferritin | 110.880 | 73.920 | 184.800 | ||||
17 | Total iron binding capacity (TIBC) | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
18 | Elektroforesis Hb | 143.880 | 95.920 | 239.800 | ||||
19 | Transferrin | 81.180 | 54.120 | 135.300 | ||||
20 | Morfologi sumsum tulang | 205.920 | 137.280 | 343.200 | ||||
21 | Sel LE | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
B | Kimia Klinik | |||||||
1 | Albumin | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
2 | Alkali fosfatase | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
3 | Amilase | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
4 | Asam urat | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
5 | Asam empedu | 21.780 | 14.520 | 36.300 | ||||
6 | Biliirubin Total | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
7 | Bilirubin Direk | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
8 | Bilirubin Indirek | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
9 | Cholinasterase | 19.800 | 13.200 | 33.000 | ||||
10 | Creatinin | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
11 | Creatinin Clearance | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
12 | Cholesterol Total | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
13 | Cholesterol HDL | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
14 | Cholesterol LDL | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
15 | CK (Creatine Kinase) | 61.380 | 40.920 | 102.300 | ||||
16 | CK – MB | 61.380 | 40.920 | 102.300 | ||||
17 | Elektroforesis protein | 89.100 | 59.400 | 148.500 | ||||
18 | Elektrolit Paket (Na, K, Cl) | 114.180 | 76.120 | 190.300 | ||||
19 | Glutamat dehidrogenase (GLDH) | 21.780 | 14.520 | 36.300 | ||||
20 | Glukosa Darah (Rapid) | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
21 | Glukosa Darah Sewaktu (GDS) | 13.200 | 8.800 | 22.000 | ||||
22 | Glukosa Darah Puasa (GDP) | 13.200 | 8.800 | 22.000 | ||||
23 | Glukosa Darah PP | 13.200 | 8.800 | 22.000 | ||||
24 | Gamma GT | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
25 | Globulin | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
26 | Glikolysis Hb / HbA1c (A1c) | 105.600 | 70.400 | 176.000 | ||||
27 | Glukosa Toleransi Test | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
28 | HBDH (Alpha-hydroxybutirate dehidrogenase) | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
29 | Kalsium Darah | 13.860 | 9.240 | 23.100 | ||||
30 | Lipase Darah | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
31 | Magnesium | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
32 | Myoglobin | 89.100 | 59.400 | 148.500 | ||||
33 | Phosphat Darah | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
34 | Protein Total | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
35 | SGOT | 18.480 | 12.320 | 30.800 | ||||
36 | SGPT | 18.480 | 12.320 | 30.800 | ||||
37 | Trigleserida | 24.420 | 16.280 | 40.700 | ||||
38 | Troponin I | 135.960 | 90.640 | 226.600 | ||||
39 | Troponin T | 135.960 | 90.640 | 226.600 | ||||
40 | Ureum | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
41 | Analisa gas darah | 115.500 | 77.000 | 192.500 | ||||
C | Cairan Tubuh dan Urinalisa | |||||||
1 | Urine rutin | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
2 | Urine sedimen | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
3 | Faeces rutin | 27.720 | 18.480 | 46.200 | ||||
4 | Faeces Lengkap (Feses rutin + Darah Samar) | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
5 | Analisa Batu | 61.380 | 40.920 | 102.300 | ||||
6 | Analisa Cairan Otak | 207.240 | 138.160 | 345.400 | ||||
7 | Analisa Cairan Pleura / Cairan Asites | 232.980 | 155.320 | 388.300 | ||||
8 | Analisa Cairan Sendi | 103.620 | 69.080 | 172.700 | ||||
D | Imuno-Serologi | |||||||
1 | Anti CMV Ig G | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
2 | Anti CMV Ig M | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
3 | Anti HAV Ig M | 104.940 | 69.960 | 174.900 | ||||
4 | Anti HAV Total | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
5 | Anti HBc Ig M | 69.960 | 46.640 | 116.600 | ||||
6 | Anti HBc Total | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
7 | Anti HBs | 73.920 | 49.280 | 123.200 | ||||
8 | Anti HCV | 102.960 | 68.640 | 171.600 | ||||
9 | Anti Helicobacter Pylori Ig G | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
10 | Anti Helicobacter Pylori Ig M | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
11 | Anti Leptospira | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
12 | Anti Malaria | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
13 | Anti Rubella Ig G | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
14 | Anti Rubella Ig M | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
15 | Anti TB | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
16 | Anti Toxoplasma Ig G | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
17 | Anti Toxoplasma Ig M | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
18 | Anti Streptolysin Titer O (ASTO) | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
19 | C – reactif Protein (CRP) | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
20 | Dengue Blot Ig G | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
21 | Dengue Blot Ig M | 123.420 | 82.280 | 205.700 | ||||
22 | Factor Rematoid | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
23 | HIV Rapid | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
24 | HBs Ag | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
25 | Treponema Palidum H Antigen (TPHA) | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
26 | Veneral Diseases Reserch Laboratory (VDRL) | 28.380 | 18.920 | 47.300 | ||||
27 | Widal | 40.920 | 27.280 | 68.200 | ||||
28 | Test Kehamilan | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
29 | Complement 3 (C3) | 48.180 | 32.120 | 80.300 | ||||
30 | Complement 4 (C4) | 48.180 | 32.120 | 80.300 | ||||
31 | Anti HBe | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
32 | Anti HIV | 153.120 | 102.080 | 255.200 | ||||
33 | CD 4 | 263.340 | 175.560 | 438.900 | ||||
34 | CMV Ig G Avidity | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
35 | Hbe Ag | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
36 | Ig M Salmonella Typhii | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
37 | NS1 Ag Dengue | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
38 | Paket TORCH | 1.275.780 | 850.520 | 2.126.300 | ||||
39 | Estrogen | 64.680 | 43.120 | 107.800 | ||||
40 | FT3 (Free T3) | 119.460 | 79.640 | 199.100 | ||||
41 | FT4 (Free T4) | 82.500 | 55.000 | 137.500 | ||||
42 | FSH | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
43 | LH | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
44 | Prolactin | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
45 | T3 | 57.420 | 38.280 | 95.700 | ||||
46 | T4 | 57.420 | 38.280 | 95.700 | ||||
47 | Tiroid Stimulating Hormon (TSH) | 73.920 | 49.280 | 123.200 | ||||
48 | ANA Test | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
49 | Anti ds DNA | 172.920 | 115.280 | 288.200 | ||||
50 | AFP | 86.460 | 57.640 | 144.100 | ||||
51 | CA 12-5 | 176.880 | 117.920 | 294.800 | ||||
52 | CA 15-3 | 176.880 | 117.920 | 294.800 | ||||
53 | CA 19-9 | 176.880 | 117.920 | 294.800 | ||||
54 | CEA | 102.960 | 68.640 | 171.600 | ||||
55 | PSA (Prostat spesific antigen) | 143.880 | 95.920 | 239.800 | ||||
56 | NSA (Neuron spesific antigen) | 205.920 | 137.280 | 343.200 | ||||
57 | Paket Tes Narkoba (AMP + Benzo + TCH + Cocain + Morphin) | 144.540 | 96.360 | 240.900 | ||||
E | Mikrobiologi | |||||||
1 | Pemeriksaan Gen Xpert | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
2 | Mikroskopis BTA | 49.500 | 33.000 | 82.500 | ||||
3 | Biakan Jamur | 39.600 | 26.400 | 66.000 | ||||
4 | Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -2) | 288.420 | 192.280 | 480.700 | ||||
5 | Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -SIRE) | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
6 | Biakan Mikroorganisme Medium Cair dgn resistensi (Bahan : | 205.920 | 137.280 | 343.200 | ||||
darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain) | ||||||||
7 | Biakan mikroorganisme Medium Padat dgn Resistensi (Bahan : | 165.000 | 110.000 | 275.000 | ||||
darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain) | ||||||||
8 | Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) | 58.080 | 38.720 | 96.800 | ||||
9 | BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 1 | 288.420 | 192.280 | 480.700 | ||||
10 | BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 2 | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
11 | BTA 3 x. Biakan Medium Cair | 247.500 | 165.000 | 412.500 | ||||
12 | BTA 3 x. Biakan Medium Padat | 124.080 | 82.720 | 206.800 | ||||
13 | Resisten OAT Lini 1 (SIRE) | 124.080 | 82.720 | 206.800 | ||||
14 | Resisten OAT Lini 2 (Kana. Oflox) | 124.080 | 82.720 | 206.800 | ||||
15 | Sedian Langsung Perwarnaan Gram | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
16 | Sedian Langsung Perwarnaan BTA | 25.080 | 16.720 | 41.800 | ||||
F | Lain-lain | |||||||
1 | Air RO 1 (satu) liter | 8.250 | 5.500 | 13.750 | ||||
8 | Radiologi Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
A | Tindakan Sederhana | |||||||
1 | Foto Abdomen 3 posisi | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
2 | Foto Abdomen 2 posisi | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
3 | Foto Polos /BNO | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
4 | Foto Antebrachi AP /Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
5 | Foto Angkle Joint AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
6 | Foto Artic Cubiti AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
7 | Foto Basis Cranii | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
8 | Foto Babygram / Atresiani / Invertogram | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
9 | Foto Clavicula AP | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
10 | Foto Coxae / Pelvis AP | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
11 | Foto Cruris AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
12 | Foto Genu AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
13 | Foto Humerus AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
14 | Foto SPN | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
15 | Foto Kepala AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
16 | Foto Manus AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
17 | Foto Mandibula AP / Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
18 | Foto Orbita Ka/Ki | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
19 | Foto Os Nasal | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
20 | Foto Pedis AP/Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
21 | Foto Scoliosis program | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
22 | Foto shoulder joint AP/LAT | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
23 | Foto Thorax AP | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
24 | Foto Thorax AP dan LAT | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
25 | Foto Vert. Cervical AP/LAT | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
26 | Foto Vert. Cervikal AP/Lat/Oblik | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
27 | Foto vert. Thoracolumbal AP/LAT | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
28 | Foto Vet. Lumbosakral AP/Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
29 | Foto Femur AP/Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
30 | Mastoid Ka/Ki | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
31 | Wrist Joint AP/Lat | 180.000 | 120.000 | 300.000 | ||||
32 | TMJ Ka/Ki | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
33 | Top Lordotik | 90.000 | 60.000 | 150.000 | ||||
B | Canggih | |||||||
1 | Bone Survey | 378.000 | 252.000 | 630.000 | ||||
2 | BNO + IVP | 450.000 | 300.000 | 750.000 | ||||
3 | Colon In Loop | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
4 | Fistulografi | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
5 | Hysterosalphingografi (HSG) | 331.500 | 221.000 | 552.500 | ||||
6 | OMB | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
7 | Oesophagografi | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
8 | Uretrografi | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
9 | Uretrocystografi | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
10 | USG Kepala | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
11 | USG Colli | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
12 | USG Abdomen | 240.000 | 160.000 | 400.000 | ||||
13 | USG Dopler Abdomen | 300.300 | 200.200 | 500.500 | ||||
14 | USG Obstetri | 175.500 | 117.000 | 292.500 | ||||
15 | USG Ginekologi | 175.500 | 117.000 | 292.500 | ||||
16 | USG Transvaginal | 175.500 | 117.000 | 292.500 | ||||
17 | USG Organ | 156.000 | 104.000 | 260.000 | ||||
18 | USG Thoraks | 156.000 | 104.000 | 260.000 | ||||
19 | USG Thyroid | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
20 | USG Testis | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
21 | USG Mammae | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
22 | USG Musculoskeletal lain | 270.000 | 180.000 | 450.000 | ||||
23 | USG Musculoskeletal lain Bilateral | 300.000 | 200.000 | 500.000 | ||||
24 | USG Cimino | 300.300 | 200.200 | 500.500 | ||||
25 | USG Colour Doppler | 312.000 | 208.000 | 520.000 | ||||
26 | Mammografi | 360.000 | 240.000 | 600.000 | ||||
27 | Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy | 480.000 | 320.000 | 800.000 | ||||
28 | Foto Panoramic | 179.400 | 119.600 | 299.000 | ||||
29 | Phlebografi dengan pesawat Fluoscopy | 858.000 | 572.000 | 1.430.000 | ||||
C | CT Scan tanpa Kontras | |||||||
1 | Dual CT Scan Skull | 553.500 | 369.000 | 922.500 | ||||
2 | Dual CT Scan Sinus | 553.500 | 369.000 | 922.500 | ||||
3 | Dual CT Scan Mastoid | 675.000 | 450.000 | 1.125.000 | ||||
4 | Dual CT Scan thorax | 553.500 | 369.000 | 922.500 | ||||
5 | Dual CT Scan Extremitas | 553.500 | 369.000 | 922.500 | ||||
6 | Dual CT Scan Abdomen | 675.000 | 450.000 | 1.125.000 | ||||
7 | Dual CT Scan Cervikal | 675.000 | 450.000 | 1.125.000 | ||||
8 | Dual CT Scan Thoracal Lumbal | 675.000 | 450.000 | 1.125.000 | ||||
9 | Dual CT Scan Lumbal | 675.000 | 450.000 | 1.125.000 | ||||
10 | Dual CT Scan Pelvis | 675.000 | 450.000 | 1.125.000 | ||||
D | CT Scan dengan Contras | |||||||
1 | Dual CT Scan Skull | 672.000 | 448.000 | 1.120.000 | ||||
2 | Dual CT Scan Sinus | 672.000 | 448.000 | 1.120.000 | ||||
3 | Dual CT Scan thorax | 672.000 | 448.000 | 1.120.000 | ||||
4 | Dual CT Scan Extremitas | 672.000 | 448.000 | 1.120.000 | ||||
5 | Dual CT Scan Abdomen | 756.000 | 504.000 | 1.260.000 | ||||
6 | Dual CT Scan Cervikal | 756.000 | 504.000 | 1.260.000 | ||||
7 | Dual CT Scan Thoracal Lumbal | 756.000 | 504.000 | 1.260.000 | ||||
8 | Dual CT Scan Lumbal | 756.000 | 504.000 | 1.260.000 | ||||
9 | Dual CT Scan Pelvis | 756.000 | 504.000 | 1.260.000 | ||||
E | MSCT Tanpa Kontras | |||||||
1 | MSCT Scan Skull | 1.080.000 | 720.000 | 1.800.000 | ||||
2 | MSCT Scan Sinus | 1.080.000 | 720.000 | 1.800.000 | ||||
3 | MSCT Scan thorax | 1.080.000 | 720.000 | 1.800.000 | ||||
4 | MSCT Scan Extremitas | 1.080.000 | 720.000 | 1.800.000 | ||||
5 | MSCT Scan Abdomen | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
6 | MSCT Scan Cervikal | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
7 | MSCT Scan Mastoid | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
8 | MSCT Scan Thoracal Lumbal | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
9 | MSCT Scan Lumbal | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
10 | MSCT Scan Pelvis | 1.200.000 | 800.000 | 2.000.000 | ||||
F | MSCT Dengan Kontras | |||||||
1 | MSCT Scan Skull | 1.296.000 | 864.000 | 2.160.000 | ||||
2 | MSCT Scan Sinus | 1.296.000 | 864.000 | 2.160.000 | ||||
3 | MSCT Scan thorax | 1.404.000 | 936.000 | 2.340.000 | ||||
4 | MSCT Scan Extremitas | 1.404.000 | 936.000 | 2.340.000 | ||||
5 | MSCT Scan Abdomen | 1.470.000 | 980.000 | 2.450.000 | ||||
6 | MSCT Scan Cervikal | 1.638.000 | 1.092.000 | 2.730.000 | ||||
7 | MSCT Scan Thoracal Lumbal | 1.638.000 | 1.092.000 | 2.730.000 | ||||
8 | MSCT Scan Lumbal | 1.512.000 | 1.008.000 | 2.520.000 | ||||
9 | MSCT Scan Pelvis | 1.512.000 | 1.008.000 | 2.520.000 | ||||
10 | MSCT Scan Urografi | 1.512.000 | 1.008.000 | 2.520.000 | ||||
11 | MSCT Scan Cardiac | 3.000.000 | 2.000.000 | 5.000.000 | ||||
12 | MSCT Scan Angiografi | 3.000.000 | 2.000.000 | 5.000.000 | ||||
9 | Laboratorium Patologi Anatomi Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
A | Histopatologi | |||||||
1 | Frozen | 825.000 | 550.000 | 1.375.000 | ||||
2 | Jaringan Kecil | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
3 | Jaringan Sedang | 561.000 | 374.000 | 935.000 | ||||
4 | Jaringan Besar | 726.000 | 484.000 | 1.210.000 | ||||
5 | Autopsi Kecil | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
6 | Autopsi Besar | 726.000 | 484.000 | 1.210.000 | ||||
7 | Blok Parafin | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
8 | Konsultasi | 231.000 | 154.000 | 385.000 | ||||
B | Sitologi | |||||||
1 | Fine Neddle Aspiration (FNA) | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
2 | Fine Neddle Aspiration Slide (FNA Slide) | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
3 | Pap Smear Tindakan | 198.000 | 132.000 | 330.000 | ||||
4 | Pap Smear Slide | 132.000 | 88.000 | 220.000 | ||||
5 | Thin Prep | 99.000 | 66.000 | 165.000 | ||||
C | Cairan | |||||||
1 | Pleura | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
2 | Ascites | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
3 | Abscess | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
4 | Peritonium | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
5 | Kista | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
6 | Lambung | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
7 | Urine | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
8 | Bronchus Sputum | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
9 | Kelenjar Getah Bening | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
10 | Mammae | 330.000 | 220.000 | 550.000 | ||||
D | Imunologi | |||||||
1 | CD -117 | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
2 | CD -20 | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
3 | Vimentin | 396.000 | 264.000 | 660.000 | ||||
4 | LCA, Ki 67 | 495.000 | 330.000 | 825.000 | ||||
5 | Cytokeratin (CK) | 495.000 | 330.000 | 825.000 | ||||
6 | ER,PR, Her 2 (paket) | 1.089.000 | 726.000 | 1.815.000 | ||||
10 | Rehabilitasi Medik Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
A | Medik | |||||||
1 | Pemeriksaan Elektro Diagnosa (EMG/KHS) | |||||||
a | KHS | 61.380 | 40.920 | 102.300 | ||||
b | KHS + EMG (sedang) | 95.040 | 63.360 | 158.400 | ||||
c | KHS + EMG (besar) | 147.180 | 98.120 | 245.300 | ||||
d | KHS + EMG (khusus) | 168.960 | 112.640 | 281.600 | ||||
2 | Bio feed back | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
3 | Isonom station (cybex norm) | 52.140 | 34.760 | 86.900 | ||||
4 | Assesment Rehabilitasi Medik | 5.280 | 3.520 | 8.800 | ||||
5 | Deteksi Dini | 5.940 | 3.960 | 9.900 | ||||
B | Fisioterapi | |||||||
1 | Ringan | |||||||
a | Hot park | 8.580 | 5.720 | 14.300 | ||||
b | Hydro therapi | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
c | Infra red | 5.940 | 3.960 | 9.900 | ||||
d | Senam hamil | 10.560 | 7.040 | 17.600 | ||||
e | Senam nifas | 10.560 | 7.040 | 17.600 | ||||
f | Therapi klp asma | 10.560 | 7.040 | 17.600 | ||||
g | Therapi klp stroke | 10.560 | 7.040 | 17.600 | ||||
h | Massage | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
i | Muscle test | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
j | Peak flow meter | 15.840 | 10.560 | 26.400 | ||||
k | Tilting table | 15.840 | 10.560 | 26.400 | ||||
l | Cryotherapi | 15.840 | 10.560 | 26.400 | ||||
m | Exercise Pulley / shoulder will | 15.840 | 10.560 | 26.400 | ||||
n | Infra red unit (on stand) / Infra red rays (IRR) | 13.200 | 8.800 | 22.000 | ||||
o | Nebulizer ultrasonic | 15.840 | 10.560 | 26.400 | ||||
p | Static bycicle | 13.200 | 8.800 | 22.000 | ||||
q | Vaccum | 15.840 | 10.560 | 26.400 | ||||
r | Whirlpool for leg / arm | 15.840 | 10.560 | 26.400 | ||||
s | Faracic / galvanic | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
t | Ten’s | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
u | Ultra sound diathermi (USD) | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
2 | Sedang | |||||||
a | Assesment Fisioterapi | 29.700 | 19.800 | 49.500 | ||||
b | Biotrainer | 21.120 | 14.080 | 35.200 | ||||
c | Tindakan IR dan exercise | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
d | Microwave diatermi (MWD/UKG) | 21.120 | 14.080 | 35.200 | ||||
e | Short wave diathermi (SWD) | 21.120 | 14.080 | 35.200 | ||||
f | Traksi | 21.120 | 14.080 | 35.200 | ||||
g | Butterfly bath | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
h | Combination therapy unit | 21.120 | 14.080 | 35.200 | ||||
i | Exercise therapi | 23.100 | 15.400 | 38.500 | ||||
j | Exercise treadmill | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
k | Interferensial | 23.100 | 15.400 | 38.500 | ||||
l | Laser therapi | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
m | Paket CP | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
n | Parafin Bath | 23.100 | 15.400 | 38.500 | ||||
o | Range of motion Terapi (ROM Terapi) | 23.100 | 15.400 | 38.500 | ||||
p | Traksi Lumbal / Cervical | 23.100 | 15.400 | 38.500 | ||||
q | Whirlpool full body | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
r | Manual therapi + Mobilisasi Sendi | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
s | Program Latihan Khusus : | |||||||
1) | Rehabilitasi Pasca Jantung | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
2) | Rehabilitasi Pasca Stroke, dll | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
t | Program Latihan Khusus untuk kelumpuhan anak | 26.400 | 17.600 | 44.000 | ||||
u | Tindakan dengan 2 alat | |||||||
1) | IR + IS | 20.460 | 13.640 | 34.100 | ||||
2) | Diatermi + traksi (leher / pinggang) | 32.340 | 21.560 | 53.900 | ||||
3 | Berat | |||||||
a | Tindakan dengan 3 alat | 37.620 | 25.080 | 62.700 | ||||
b | CPM Set | 42.240 | 28.160 | 70.400 | ||||
C | Occupational Therapy | |||||||
1 | Gyrmic ball | 10.560 | 7.040 | 17.600 | ||||
2 | Arm balancer | 10.560 | 7.040 | 17.600 | ||||
3 | ADL (AKS) | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
4 | Terapi bermain / support | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
5 | Terapi kreativitas / produktivitas | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
6 | Group terapi | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
D | Terapi Wicara | |||||||
1 | Assesment afasia dewasa | 38.940 | 25.960 | 64.900 | ||||
2 | Assesment dimensia | 38.940 | 25.960 | 64.900 | ||||
3 | Assesment disfaga | 38.940 | 25.960 | 64.900 | ||||
4 | Assesment childhod aphasia | 11.880 | 7.920 | 19.800 | ||||
5 | Assesment voice disorder (afonia/disfonia) | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
6 | Assesment irama kelancaran | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
7 | Assesment delayed speech | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
8 | Assesment disathria | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
9 | Assesment dislogia | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
10 | Assesment disglosia | 11.220 | 7.480 | 18.700 | ||||
11 | Assesment disaudia | 13.200 | 8.800 | 22.000 | ||||
12 | Terapi afasia anak | 8.580 | 5.720 | 14.300 | ||||
13 | Assesment dislalia | 8.580 | 5.720 | 14.300 | ||||
14 | Terapi afasia dewasa | 17.160 | 11.440 | 28.600 | ||||
15 | Terapi dimensia | 8.580 | 5.720 | 14.300 | ||||
16 | Terapi disfagia | 8.580 | 5.720 | 14.300 | ||||
17 | Terapi Inderek / konsultasi | 8.580 | 5.720 | 14.300 | ||||
E | Orthetik Prosthetik | |||||||
1 | Sederhana / Kecil | |||||||
a | Arch support | 5.940 | 3.960 | 9.900 | ||||
b | Spalk | 27.720 | 18.480 | 46.200 | ||||
2 | Sedang | |||||||
a | Cervical Collar | 75.900 | 50.600 | 126.500 | ||||
b | Cock up splint | 58.740 | 39.160 | 97.900 | ||||
c | Corset kain | 65.340 | 43.560 | 108.900 | ||||
d | Kruk (tongkat ketiak) | 75.900 | 50.600 | 126.500 | ||||
e | Orthopaedie shoes (anak) | 76.560 | 51.040 | 127.600 | ||||
f | Serial splint | 54.120 | 36.080 | 90.200 | ||||
g | Tripod | 71.280 | 47.520 | 118.800 | ||||
3 | Berat | |||||||
a | Corrective sondal | 108.240 | 72.160 | 180.400 | ||||
b | Cervical brace | 108.240 | 72.160 | 180.400 | ||||
c | Dennis brown splint | 108.240 | 72.160 | 180.400 | ||||
d | Protese jari (tiap 1 jari) | 108.240 | 72.160 | 180.400 | ||||
e | Orthopaedie shoes (dewasa) | 134.640 | 89.760 | 224.400 | ||||
f | Walker | 116.820 | 77.880 | 194.700 | ||||
4 | Canggih | |||||||
a | Aeroplane splint | 139.920 | 93.280 | 233.200 | ||||
b | Corset kulit | 130.020 | 86.680 | 216.700 | ||||
c | Knee brace | 326.700 | 217.800 | 544.500 | ||||
d | Orthopaedie shoes (dewasa) | 135.300 | 90.200 | 225.500 | ||||
e | Short leg brace / toe raising brace | 217.800 | 145.200 | 363.000 | ||||
5 | Khusus | |||||||
a | Long leg brace | 413.820 | 275.880 | 689.700 | ||||
b | Milwauke brace | 935.880 | 623.920 | 1.559.800 | ||||
c | Protese bawah lutut | 1.170.180 | 780.120 | 1.950.300 | ||||
d | Protese atas lutut | 1.758.240 | 1.172.160 | 2.930.400 | ||||
e | Protese bawah siku | 1.512.720 | 1.008.480 | 2.521.200 | ||||
f | Protese atas siku | 1.620.300 | 1.080.200 | 2.700.500 | ||||
F | Psikologi | |||||||
1 | Konsultasi | 16.500 | 11.000 | 27.500 | ||||
2 | Tes intelegensi | |||||||
a | WISC/SPPSI | 115.500 | 77.000 | 192.500 | ||||
b | WAIS | 115.500 | 77.000 | 192.500 | ||||
3 | Tes kepribadian | |||||||
a | Grafis | 42.900 | 28.600 | 71.500 | ||||
b | EPPS | 59.400 | 39.600 | 99.000 | ||||
4 | Tes bakat (GABT paket) | 56.100 | 37.400 | 93.500 | ||||
5 | Psikotherapi | |||||||
a | Relaksasi | 46.200 | 30.800 | 77.000 | ||||
b | Therapi bermain | 46.200 | 30.800 | 77.000 | ||||
c | Remedial | 46.200 | 30.800 | 77.000 | ||||
d | Group therapi | 46.200 | 30.800 | 77.000 | ||||
6 | Tes perkembangan (S.Q) | 46.200 | 30.800 | 77.000 | ||||
G | Pengobatan Akupuntur | |||||||
1 | Akupuntur laser kunjungan I, II dan seterusnya | 59.400 | 39.600 | 99.000 | ||||
2 | Akupuntur needle | |||||||
a | Kunjungan I (baru) | 72.600 | 48.400 | 121.000 | ||||
b | Kunjungan ulangan | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
3 | Aquapuncture | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
4 | Pemeriksaan diagnostik | 53.460 | 35.640 | 89.100 | ||||
11 | Pelayanan Farmasi Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Harga jual obat/perbekalan farmasi adalah | |||||||
bila ditambah 20% harga pembelian | ||||||||
2 | Pengamanan, penyiapan, dan distribusi perlembar resep | |||||||
a | Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi | 3.300 | 2.200 | 5.500 | ||||
b | Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau racikan | 4.620 | 3.080 | 7.700 | ||||
c | Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau steril non toksik | 19.800 | 13.200 | 33.000 | ||||
d | Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau steril toksik | 99.000 | 66.000 | 165.000 | ||||
e | Sediaan obat/perbekalan farmasi cito | 66.000 | 44.000 | 110.000 | ||||
3 | Farmasi klinik Rawat Jalan | 6.600 | 4.400 | 11.000 | ||||
12 | Pelayanan Binatu Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Alas Kasur | 1.584 | 1.056 | 2.640 | ||||
2 | Boven Laken / Spray Double | 2.178 | 1.452 | 3.630 | ||||
3 | Baju Penderita | 1.254 | 836 | 2.090 | ||||
4 | Baju Jas Hujan | 1.254 | 836 | 2.090 | ||||
5 | Bed Ped | 1.254 | 836 | 2.090 | ||||
6 | Duk Lubang | 1.584 | 1.056 | 2.640 | ||||
7 | Gurita | |||||||
a | Gurita Besar | 1.584 | 1.056 | 2.640 | ||||
b | Gurita Kecil | 792 | 528 | 1.320 | ||||
8 | Handuk | 1.452 | 968 | 2.420 | ||||
9 | Kelambu | 1.254 | 836 | 2.090 | ||||
10 | Onder Leger | 792 | 528 | 1.320 | ||||
11 | Popok | 792 | 528 | 1.320 | ||||
12 | Sampiran | 792 | 528 | 1.320 | ||||
13 | Sarung Bantal | 792 | 528 | 1.320 | ||||
14 | Sarung Bantal Guling | 660 | 440 | 1.100 | ||||
15 | Sarung Penderita | 2.046 | 1.364 | 3.410 | ||||
16 | Sarung Keranjang | 1.584 | 1.056 | 2.640 | ||||
17 | Sarung 02 | 1.650 | 1.100 | 2.750 | ||||
18 | Segitiga | 792 | 528 | 1.320 | ||||
19 | Selimut Wool | 2.442 | 1.628 | 4.070 | ||||
20 | Selimut Wool Bayi | 1.584 | 1.056 | 2.640 | ||||
21 | Selimut Lurik | 2.178 | 1.452 | 3.630 | ||||
22 | Selimut Lurik Bayi | 792 | 528 | 1.320 | ||||
23 | Seprai Single | 1.254 | 836 | 2.090 | ||||
24 | Setik Laken | 660 | 440 | 1.100 | ||||
25 | Tali Pengikat | 792 | 528 | 1.320 | ||||
26 | Tutup Obat | 792 | 528 | 1.320 | ||||
27 | Tutup Lensa Meter | 792 | 528 | 1.320 | ||||
28 | Tempat Kompres | 792 | 528 | 1.320 | ||||
29 | Topi | 792 | 528 | 1.320 | ||||
30 | Waslap | 792 | 528 | 1.320 | ||||
31 | Zeil | 792 | 528 | 1.320 | ||||
32 | Pakaian Kerja (1 stel) | 2.706 | 1.804 | 4.510 | ||||
13 | Pelayanan Sterilisasi Rawat Jalan | |||||||
No | Jenis Kegiatan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total | ||||
1 | Pencucian Alat | |||||||
a | Selang O2 Re Use | 31.812 | 21.208 | 53.020 | ||||
b | Instrumen Bedah | 35.706 | 23.804 | 59.510 | ||||
c | Instrumen Bedah yang korosif | 45.342 | 30.228 | 75.570 | ||||
2 | Packing dan Sterilisasi Linen Standar IBS | 50.490 | 33.660 | 84.150 | ||||
3 | Packing dan Sterilisasi Alat Instrumen | |||||||
a | Instrumen set besar | 50.490 | 33.660 | 84.150 | ||||
b | Instrumen set sedang | 42.042 | 28.028 | 70.070 | ||||
c | Instrumen set kecil | 31.812 | 21.208 | 53.020 | ||||
4 | Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Tromol | |||||||
a | Tromol besar | 44.682 | 29.788 | 74.470 | ||||
b | Tromol sedang | 33.528 | 22.352 | 55.880 | ||||
c | Tromol kecil | 23.892 | 15.928 | 39.820 | ||||
5 | Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Pouches | |||||||
a | Pouches sedang | 26.862 | 17.908 | 44.770 | ||||
b | Puches kecil | 20.064 | 13.376 | 33.440 | ||||
6 | Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Wrapping Paper | |||||||
a | Wrapping sedang (isi 10 lembar) | 4.013 | 2.675 | 6.688 | ||||
b | Wrapping kecil (isi 5 lembar) | 2.006 | 1.338 | 3.344 |