Tarif Pelayanan Kesehatan

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

I TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Identitas Berobat Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 ID Card
a Pasien Baru / Pasien Lama Ganti ID Card            6.600             4.400           11.000
b Pasien Lama            3.300             2.200             5.500
2 Karcis :
a Rawat Jalan
1) Pasien Baru            7.260             4.840           12.100
2) Pasien Lama + Form RM               330                220                550
b Rawat Inap
1) Pasien Baru            9.240             6.160           15.400
2) Pasien Lama + Form RM               660                440             1.100
2 Konsultasi Poliklinik
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Konsultasi dokter umum/dokter gigi          79.200           52.800         132.000
2 Konsultasi dokter spesialis/dokter gigi spesialis          99.000           66.000         165.000
3 Konsultasi dokter sub spesialis/konsultan        108.900           72.600         181.500
4 Konsultasi dokter spesialis/dokter gigi spesialis di Poli Perjanjian        188.100         125.400         313.500
5 Konsultasi dokter sub spesialis/konsultan di Poli Perjanjian        206.910         137.940         344.850
3 Pemeriksaan dan Pelayanan Rawat Jalan
a Poliklinik Umum
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pemeriksaan Berbadan Sehat          47.784           31.856           79.640
2 Transportasi Pasien            6.600             4.400           11.000
b Poliklinik Gigi dan Mulut
1) Poliklinik Gigi Umum
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
2 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
3 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
4 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
5 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
6 Suntikan          34.320           22.880           57.200
7 Perawatan Luka pada mulut          93.000           62.000         155.000
8 Pembersihan karang gigi ultrasonic scaler
a Sedikit per rahang          97.200           64.800         162.000
b Banyak per rahang        127.200           84.800         212.000
9 Perawatan drysoket        141.000           94.000         235.000
10 Trepanasi          95.040           63.360         158.400
11 Gringing          95.040           63.360         158.400
12 Tambal Sementara/Pulp Capping        104.400           69.600         174.000
13 Perawatan Saluran Akar Per Kunjungan        134.400           89.600         224.000
14 Tambal Komposit GIC        134.400           89.600         224.000
15 Tambal Kompopsit Sinar        164.400         109.600         274.000
16 Cabut Gigi Susu dengan Topikal/Intraligamen Anastesi        104.400           69.600         174.000
17 Cabut Gigi Permanen Tanpa Komplikasi        164.400         109.600         274.000
18 Jahit Luka 1 – 3 Jahitan        164.400         109.600         274.000
19 Insisi Intra Oral        164.400         109.600         274.000
20 Tamponisasi        164.400         109.600         274.000
21 Kuretase Pocket Per Gigi        164.400         109.600         274.000
22 Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi        254.400         169.600         424.000
23 Alveolectomy Per Gigi        254.400         169.600         424.000
24 Operculectomy        254.400         169.600         424.000
25 Flap Periodontal Per Gigi        254.400         169.600         424.000
26 Reposisi Dislokasi TMJ        254.400         169.600         424.000
27 Splinting Gigi Avulsi        254.400         169.600         424.000
28 Lepas Intermaxillary Wire        254.400         169.600         424.000
29 Jahit Luka 4 – 10 Jahitan        254.400         169.600         424.000
30 Odontectomy        674.400         449.600      1.124.000
31 Alveolectomy Per Kuadran        674.400         449.600      1.124.000
32 Flap Periodontal Per Kuadran        674.400         449.600      1.124.000
33 Reposisi dan Fiksasi Fraktur Dentolaveolar        674.400         449.600      1.124.000
34 Apeks Reseksi        674.400         449.600      1.124.000
35 Insisi Ekstra Oral        674.400         449.600      1.124.000
36 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
2) Poliklinik Spesialis Konservatif Gigi
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Penanganan Resiko Caries
a Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Sedikit)          90.000           60.000         150.000
b Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Banyak)        108.000           72.000         180.000
c Aplikasi topical fluoride        180.000         120.000         300.000
d Fissure sealant        180.000         120.000         300.000
2 Restorasi Plastis/Direct
a Restorasi Komposit Gigi Anterior        210.000         140.000         350.000
b Restorasi Komposit Gigi Posterior        210.000         140.000         350.000
c Restorasi Kelas V GIC        150.000         100.000         250.000
d Pasak Fiber        300.000         200.000         500.000
e Restorasi komposit Post PSA        300.000         200.000         500.000
f Veneer direct per gigi        420.000         280.000         700.000
3 Restorasi Non Plastis/Indirect
a Veneer Indirect (Porcelain e-max) per gigi *)     1.200.000         800.000      2.000.000
b Inlay Porcelain zirconia per gigi *)     1.200.000         800.000      2.000.000
c Onlay Porcelain zirconia per gigi *)     1.200.000         800.000      2.000.000
d Overlay Porcelain zirconia per gigi *)     1.200.000         800.000      2.000.000
e Crown Porcelain Zirconia, e-max per gigi *)     1.200.000         800.000      2.000.000
f Crown Porcelain fused to metal per gigi *)        900.000         600.000      1.500.000
e Cementasi dengan komposit resin cement per gigi        240.000         160.000         400.000
f Cementasi dengan GIC per gigi        180.000         120.000         300.000
4 Endodontic treatment
a Pulp capping        150.000         100.000         250.000
b Eksisi Polip        120.000           80.000         200.000
c Perawatan Saluran akar per kunjungan (1 s.d 2 SA)        210.000         140.000         350.000
d Perawatan Saluran akar per kunjungan (3 SA atau lebih)        270.000         180.000         450.000
e Apeksifikasi dengan bioactive material (MTA)        360.000         240.000         600.000
f Penutupan daerah perforasi dengan MTA        300.000         200.000         500.000
g Regeneratif endodontic        900.000         600.000      1.500.000
h Replantasi Gigi        780.000         520.000      1.300.000
5 Bedah Endodontik
a Bicuspidisasi        300.000         200.000         500.000
b Hemiseksi tanpa penggunaan bone substitute        360.000         240.000         600.000
c Hemiseksi disertai penggunaan bone substitute        900.000         600.000      1.500.000
d Crown Lengthening tanpa bone resection (per gigi)        180.000         120.000         300.000
e Apical Kuretase        900.000         600.000      1.500.000
f Apeks reseksi dengan retrograde filling        900.000         600.000      1.500.000
g Tindakan kuretase pada resorpsi eksternal        900.000         600.000      1.500.000
6 Pelayanan Kontrol
a Buka Jahitan          48.000           32.000           80.000
7 Perawatan Diskolorasi Gigi dengan Bleaching
a Bleaching internal        300.000         200.000         500.000
b Bleaching eksternal RA dan RB     2.400.000      1.600.000      4.000.000
8 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
3) Poliklinik Spesialis Periodontis
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Sealing / Regio Rahang Atas        214.500         143.000         357.500
2 Sealing / Regio Rahang Bawah        214.500         143.000         357.500
3 Operculectomy / Gingifectomy (per gigi)        462.000         308.000         770.000
4 Alveolectomy (per regio)        528.000         352.000         880.000
5 Insisi Abses (drainase)        396.000         264.000         660.000
6 Eksisi Abses        528.000         352.000         880.000
7 Scaling (Penyakit Priodental Berat) (Per Rahang)        462.000         308.000         770.000
8 Terapi Trauma Oklusi Akut        330.000         220.000         550.000
9 Terapi Hipersensitif Dentin (per gigi)        330.000         220.000         550.000
10 Oeelusal Adjusment (per gigi)        297.000         198.000         495.000
11 Minor Orthodontic Movement (peradang)        330.000         220.000         550.000
12 Pemasangan Splint
a Temporary Splint (per gigi)        429.000         286.000         715.000
b Provisional Splint (per gigi)        462.000         308.000         770.000
c Permanent Spling (per gigi)        627.000         418.000      1.045.000
d Prosthesis        627.000         418.000      1.045.000
13 Gigi Tiruan Sementara (per gigi)        462.000         308.000         770.000
14 Fissure Sealent (per gigi)        264.000         176.000         440.000
15 Terapi Host Modulation        330.000         220.000         550.000
16 Terapi Multidisiplin Ilmu
1) Perio – Orto        330.000         220.000         550.000
17 Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Endo
a Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Prosto        330.000         220.000         550.000
b Stem Cell Therapy        792.000         528.000      1.320.000
c Dental Root Amputasi        462.000         308.000         770.000
d Ostectomy        627.000         418.000      1.045.000
e Corticotomy        627.000         418.000      1.045.000
f Windowing        627.000         418.000      1.045.000
g Reseksi Akar (hemisection)        627.000         418.000      1.045.000
h Periodontal Protesa        627.000         418.000      1.045.000
i Gingival Mask        627.000         418.000      1.045.000
j Terapi Periodontal pada Pasien dengan Peny.Siskemik        330.000         220.000         550.000
k Kuretase Gingiva        363.000         242.000         605.000
l Bedah Flep Periodontal (1 – 4 gigi)        462.000         308.000         770.000
m Bedah Flep Periodontal (5 – 8 gigi)        792.000         528.000      1.320.000
n Excision New Attechment Procedure (ENAP) per rahang        627.000         418.000      1.045.000
o Laser Assisted New Attechment Procedure (LANAP) per rahang        627.000         418.000      1.045.000
p Flap Periodontal Tereposisi (per regio)        627.000         418.000      1.045.000
q Terapi Resesi Gingiva (per regio)        627.000         418.000      1.045.000
r Frenektomi/Frenuloplasty dgn Fibrotomy/tanpa Fibrotomy (per regio)        462.000         308.000         770.000
s Cireumferencial Supra Fiberotomy (CSF) (per regio)        627.000         418.000      1.045.000
t Vestibulophati (per regio)        462.000         308.000         770.000
u Ablasi – Depigmentasi Gingiva (per regio)        462.000         308.000         770.000
v Gingivoplaty (per regio)        462.000         308.000         770.000
u Crown Lengthening (per regio)        462.000         308.000         770.000
w Papilla Preservation Flap        594.000         396.000         990.000
x Lip Repositioning Surgery     1.122.000         748.000      1.870.000
y Connective Tissue Graft     1.122.000         748.000      1.870.000
z Gingival Graft (per regio)        792.000         528.000      1.320.000
aa Guided Bone Regeration (GBR) (per regio)        792.000         528.000      1.320.000
bb Guided Tissue Regeration (GTR) (per regio)        792.000         528.000      1.320.000
cc Alveolar Ridge Preservation (per gigi)        462.000         308.000         770.000
dd Alveolar Ridge Augmentation (per gigi)        462.000         308.000         770.000
ee Growth Factor Therapy (PRF / PRP)        792.000         528.000      1.320.000
ff Aff Hecting        132.000           88.000         220.000
18 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
4) Poliklinik Spesialis Prosthodonti
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Jacket Crown / Gigi Akrilik        495.000         330.000         825.000
2 Sementasi Jacket Crown / Gigi        247.500         165.000         412.500
3 Obturator Tanpa Gigi        825.000         550.000      1.375.000
4 Protesa Akrilik 1 – 3 gigi        742.500         495.000      1.237.500
5 Protesa Akrilik 4 – 6 gigi        907.500         605.000      1.512.500
6 Protesa Akrilik 7 – 8 gigi     1.072.500         715.000      1.787.500
7 Full Denture Per Rahang     1.650.000      1.100.000      2.750.000
8 Full Denture RA dan RB     3.300.000      2.200.000      5.500.000
9 Reparasi gigi Tiruan Patah        412.500         275.000         687.500
10 Relining Gigi Tiruan Per Rahang        676.500         451.000      1.127.500
11 Tambahan 1 gigi        123.750           82.500         206.250
12 Preparasi Jacket Crown Per gigi        247.500         165.000         412.500
13 Pencetakan Jacket Crown        247.500         165.000         412.500
14 Pencetakan Obturator        247.500         165.000         412.500
15 Pencetakan Anatomis Rahang Atas dan Bawah        165.000         110.000         275.000
16 Pembuatan Bite Rim Per Rahang          82.500           55.000         137.500
17 Dimensi Vertikal dan Kesejajaran        123.750           82.500         206.250
18 Try In Gigi Tiruan        123.750           82.500         206.250
19 Pencetakan Fisiologis        247.500         165.000         412.500
20 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
c Poliklinik Penyakit Dalam / Interna
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Elektrokardiografi (EKG)          52.800           35.200           88.000
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Articuler          69.300           46.200         115.500
4 Spirometri        103.620           69.080         172.700
5 Peak Flow Rate (PFR)          52.800           35.200           88.000
6 Bilas Lambung          95.040           63.360         158.400
7 Klisma          95.040           63.360         158.400
8 Nebulizer          95.040           63.360         158.400
9 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360         158.400
10 Punksi Supra Pubic          95.040           63.360         158.400
11 Aspirasi Pneumotoraks        237.600         158.400         396.000
12 Resusitasi (RJP)        237.600         158.400         396.000
13 Punksi / Irigasi Pleura        563.640         375.760         939.400
14 Punksi / Irigasi Asites        563.640         375.760         939.400
15 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
d Poliklinik Anak
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Elektrokardiografi (EKG)          52.800           35.200           88.000
2 Suntikan Faktor VIII          95.040           63.360         158.400
3 Suntikan Faktor XI          95.040           63.360         158.400
4 Ganti Transfer Set CAPD          95.040           63.360         158.400
5 Klisma          95.040           63.360         158.400
6 Mautoux Test          95.040           63.360         158.400
7 Nebulizer          95.040           63.360         158.400
8 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360         158.400
9 Terapi Sinar (Foto Terapi)          95.040           63.360         158.400
10 Ganti Transfer Set CPAP          95.040           63.360         158.400
11 Aspirasi Pneumotoraks        237.600         158.400         396.000
12 Resusitasi (RJP)        237.600         158.400         396.000
13 Tindakan Punksi Lumbal        237.600         158.400         396.000
14 Transfusi Takar        237.600         158.400         396.000
15 Punksi / Irigasi Pleura        563.640         375.760         939.400
16 Punksi / Irigasi Asites        563.640         375.760         939.400
17 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
e Poliklinik Bedah
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Intradermal          49.500           33.000           82.500
4 Rectal Touche          34.320           22.880           57.200
5 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
6 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
7 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
8 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
9 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
10 Buka Drain Hanschoen          35.640           23.760           59.400
11 Buka Drain WSD          42.900           28.600           71.500
12 Perawatan Combustio < 15 %          54.780           36.520           91.300
13 Perawatan Combustio 15 % – 30 %          82.500           55.000         137.500
14 Perawatan Combustio 31 % – 50 %        110.220           73.480         183.700
15 Perawatan Combustio  > 50 %        137.280           91.520         228.800
16 Perawatan Gangren / Nekrotik        110.220           73.480         183.700
17 Aspirasi Thyroid          95.040           63.360         158.400
18 Eksplorasi Luka          95.040           63.360         158.400
19 Insisi Furunkel / Abses          95.040           63.360         158.400
20 Jahitan Luka          95.040           63.360         158.400
21 Kaustik          95.040           63.360         158.400
22 Klisma          95.040           63.360         158.400
23 Nekretomi          95.040           63.360         158.400
24 Pemasangan Kateter (kasus non Operasi)          95.040           63.360         158.400
25 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360         158.400
26 Pasang dan Buka Ransel Verband          95.040           63.360         158.400
27 Pengeluaran Corpus Alienum          95.040           63.360         158.400
28 Punksi Buli-buli          95.040           63.360         158.400
29 Secunder Hecting          95.040           63.360         158.400
30 Tindakan Anoscopy          95.040           63.360         158.400
31 Tindakan Businasi          95.040           63.360         158.400
32 Biopsi (Pengambilan Jaringan)          95.040           63.360         158.400
33 Dilatasi Phimosis        237.600         158.400         396.000
34 Eksisi Syringoma        237.600         158.400         396.000
35 Eksisi Clavus        237.600         158.400         396.000
36 Ektraksi Kuku        237.600         158.400         396.000
37 FNA (Fine Needle Aspiration)        237.600         158.400         396.000
38 Insisi Abses Glutea / Mammae (Besar)        237.600         158.400         396.000
39 Insisi Epulis        237.600         158.400         396.000
40 Insisi Intraoral        237.600         158.400         396.000
41 Tindakan Roser Plastry        237.600         158.400         396.000
42 Eksisi Keloid        563.640         375.760         939.400
43 Eksisi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion        563.640         375.760         939.400
44 Ekstirpasi Fibroma        563.640         375.760         939.400
45 Enucleasi Kista        563.640         375.760         939.400
46 Fistulectomi        563.640         375.760         939.400
47 Frenectomi        563.640         375.760         939.400
48 Insisi Mucocele        563.640         375.760         939.400
49 Pemasangan WSD        563.640         375.760         939.400
50 Pengangkatan Neuro Fibroma        563.640         375.760         939.400
51 Pengangkatan Nevus        563.640         375.760         939.400
52 Pengangkatan Skin tag        563.640         375.760         939.400
53 Punksi / Irigasi Pleura        563.640         375.760         939.400
54 Reposisi dengan Anestesi Lokal        563.640         375.760         939.400
55 Sistostomi        563.640         375.760         939.400
56 Suntikan Haemoroid        563.640         375.760         939.400
57 Suntikan Varises        563.640         375.760         939.400
58 Tindakan Deepening Sulcus        563.640         375.760         939.400
59 Vasektomi        563.640         375.760         939.400
60 Vena secsi        563.640         375.760         939.400
61 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
f Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Inspeculo          42.900           28.600           71.500
4 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
5 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
6 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
7 Vaginal Touche          34.320           22.880           57.200
8 Perawatan Payudara          41.580           27.720           69.300
9 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
10 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
11 Ultrasonografi (USG) Ginekologi        132.000           88.000         220.000
12 Ultrasonografi (USG) Obstetri        148.500           99.000         247.500
13 Ultrasonografi (USG) Transvaginal        148.500           99.000         247.500
14 Doppler          89.100           59.400         148.500
15 Cardiotokografi (Fetal Monitor)          79.200           52.800         132.000
16 Amnioskopi          72.600           48.400         121.000
17 Kolposkopi          72.600           48.400         121.000
18 Endoskopi Tuba Falopii        207.900         138.600         346.500
19 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi < 1 cm          95.040           63.360         158.400
20 Episiotomi          95.040           63.360         158.400
21 Hecting Situasi          95.040           63.360         158.400
22 Insisi Hymen          95.040           63.360         158.400
23 Vaginal Toilet          95.040           63.360         158.400
24 Observasi Oxy Drips          95.040           63.360         158.400
25 Pap’s Smear (Pengambilan Sekret)          95.040           63.360         158.400
26 Pasang dan Buka Implant          95.040           63.360         158.400
27 Pasang dan Buka IUD          95.040           63.360         158.400
28 Pasang dan Buka Tampon          95.040           63.360         158.400
29 Pasang dan Buka Laminaria          95.040           63.360         158.400
30 Pemasangan Pemantauan Tanda Vital dengan Monitor          95.040           63.360         158.400
31 Pasang Pesarium          95.040           63.360         158.400
32 Perineorapi          95.040           63.360         158.400
33 Repair Hecting          95.040           63.360         158.400
34 Pemberian dan Observasi MgSO4          95.040           63.360         158.400
35 Pasang dan Buka Implant/KB susuk          95.040           63.360         158.400
36 Pasang dan Buka IUD sederhana          95.040           63.360         158.400
37 Pasang dan Buka Balon Kateter          95.040           63.360         158.400
38 KBE / KBI          95.040           63.360         158.400
39 Abortus Inkomplet        237.600         158.400         396.000
40 Biopsi Diagnostik        237.600         158.400         396.000
41 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi 1 – 2 cm        237.600         158.400         396.000
42 Eksterpasi Polip        237.600         158.400         396.000
43 Eksterpasi Polip Servix        237.600         158.400         396.000
44 Insisi Kista Bartolini        237.600         158.400         396.000
45 Insisi Adhesi Vagina        237.600         158.400         396.000
46 Cryo Therapi        237.600         158.400         396.000
47 Hidrotubasi        237.600         158.400         396.000
48 Kalporeksis        237.600         158.400         396.000
49 Kuretase Diagnostik        237.600         158.400         396.000
50 Kuretasae Polip Serviks / Endometrium        237.600         158.400         396.000
51 Pertubasi        237.600         158.400         396.000
52 Punksi Cavun Douglasi        237.600         158.400         396.000
53 Resusitasi (RJP)        237.600         158.400         396.000
54 Ekstirpasi Polip        237.600         158.400         396.000
55 Hidrotubasi/kromotubasi/test potensi tuba        237.600         158.400         396.000
56 Kuretase polip serviks/endometrium        237.600         158.400         396.000
57 Buka IUD tanpa Filamen        237.600         158.400         396.000
58 Jahit servix/fornix        237.600         158.400         396.000
59 Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi > 2 cm        563.640         375.760         939.400
60 Kuretase Retensio Plasenta        563.640         375.760         939.400
61 Kuretase Rest Plasenta        563.640         375.760         939.400
62 Inseminasi        563.640         375.760         939.400
63 Mini Laparatomi        563.640         375.760         939.400
64 Molahidatidosa        563.640         375.760         939.400
65 Myoma Geburt        563.640         375.760         939.400
66 Tindakan Manual Plasenta        563.640         375.760         939.400
67 Tubektomi        563.640         375.760         939.400
68 Pemasangan Kondom Kateter untuk Atonia        563.640         375.760         939.400
58 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
g Poliklinik Saraf
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Suntikan          34.320           22.880           57.200
2 Suntikan Steroid Tendon          59.400           39.600           99.000
3 Suntikan Steroid Intra Articuler          69.300           46.200         115.500
4 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
5 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
6 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
7 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
8 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
9 Brain Mapping        369.600         246.400         616.000
10 Funduscopy          52.800           35.200           88.000
11 Electro Ensefalo Grafi (EEG)        208.200         138.800         347.000
12 Tes Mini Mental (TMM)          72.600           48.400         121.000
13 Brain Mapping + Electro Encefalo Grafi (EEG)        528.000         352.000         880.000
14 Tes Garputala          34.320           22.880           57.200
15 Tes Perpirasi          52.800           35.200           88.000
16 Test Keseimbangan          90.420           60.280         150.700
17 TCD        528.000         352.000         880.000
18 Aspirasi Hematoma          95.040           63.360         158.400
19 Ekstirpasi ekstra kranial        237.600         158.400         396.000
20 Tindakan Punksi Lumbal        237.600         158.400         396.000
21 Tindakan Electro Convulsive Therapy (ECT)        237.600         158.400         396.000
22 Resusitasi (RJP)        237.600         158.400         396.000
23 Punksi Sumsum Tulang        563.640         375.760         939.400
24 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
h Poliklinik Kesehatan Jiwa
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Test Intelengsia
a Test IST          49.500           33.000           82.500
b Test CPM          39.600           26.400           66.000
c Tast SPM          39.600           26.400           66.000
d Test Intelegensia Umum (TIU 5)          33.000           22.000           55.000
e Test Wais        115.500           77.000         192.500
f Test Binet        115.500           77.000         192.500
2 Test Kepribadian
a Test RO        181.500         121.000         302.500
b EPPS          59.400           39.600           99.000
c SSCT          42.900           28.600           71.500
d Wastegg          42.900           28.600           71.500
e Grafis          42.900           28.600           71.500
3 Test Minat/Bakat
a Test Kuder          59.400           39.600           99.000
b Test A1          39.600           26.400           66.000
c Test A3          39.600           26.400           66.000
d Test A5          39.600           26.400           66.000
e Test C4          39.600           26.400           66.000
f Test D2          39.600           26.400           66.000
g Test D4          39.600           26.400           66.000
4 Test Sikap Kerja
a Test Pauli          56.100           37.400           93.500
b Test Kreapelin          42.900           28.600           71.500
5 Test Kesehatan Jiwa
a MMPI – 2 (567) untuk legislatif, pilkada dan promosi jabatan        148.500           99.000         247.500
b MMPI – 2 (478) untuk Remaja Usia 12 – 18 tahun        132.000           88.000         220.000
c MMPI – 2 (180) untuk Pasien          66.000           44.000         110.000
d MMPI – 2 (370) untuk CPNS        148.500           99.000         247.500
6 Psikoterapi          46.200           30.800           77.000
7 Keur Kesehatan Mental          79.200           52.800         132.000
8 ECT tanpa premedikasi          95.700           63.800         159.500
9 Terapi Keluarga          63.360           42.240         105.600
10 Pemeriksaan Bebas Narkoba          47.784           31.856           79.640
11 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa          47.784           31.856           79.640
12 Strest Test          66.000           44.000         110.000
13 Terapi Substitusi          36.300           24.200           60.500
14 Visum Psikiatricum / Jiwa          95.040           63.360         158.400
15 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
i Poliklinik Telinga Hidung Tenggorokan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Suntikan          34.320           22.880           57.200
2 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
3 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
4 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
5 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
6 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
7 Test Kalori          90.420           60.280         150.700
8 Test Keseimbangan          90.420           60.280         150.700
9 Audiometri          92.400           61.600         154.000
10 Otoskopi          52.800           35.200           88.000
11 Rhinoskopi          52.800           35.200           88.000
12 Valsava          52.800           35.200           88.000
13 Tes Penghidung          41.580           27.720           69.300
14 Endoskopi Telinga Hidung Tenggorokan        207.900         138.600         346.500
15 Faringoskopi          52.800           35.200           88.000
16 Pneumatic siegle          72.600           48.400         121.000
17 Pasang Alat Bantu Dengar          92.400           61.600         154.000
18 Efedrin spray          41.580           27.720           69.300
19 Lidocain spray          41.580           27.720           69.300
20 Pemberian Zalf Miconazole          41.580           27.720           69.300
21 Tes bisik          41.580           27.720           69.300
22 Tes Garpu Tala          34.320           22.880           57.200
23 Tympanometri          92.400           61.600         154.000
24 Pasang dan Buka Drain Handscoen          94.800           63.200         158.000
25 Insisi Furunkel/Abses          95.040           63.360         158.400
26 Irigasi Telinga/Spooling          95.040           63.360         158.400
27 Kasutik Chemical          95.040           63.360         158.400
28 Lobuloplasti 1 Telinga          95.040           63.360         158.400
29 Paracentesis Telinga          95.040           63.360         158.400
30 Pasang dan Buka Beloq Tampon          95.040           63.360         158.400
31 Pasang dan Buka Tampon Boor Zalf          95.040           63.360         158.400
32 Pasang dan Buka Tampon Borowi          95.040           63.360         158.400
33 Pasang dan Buka Jahit          95.040           63.360         158.400
34 Pengobatan Epistaksis          95.040           63.360         158.400
35 Punksi Hematoma Telinga          95.040           63.360         158.400
36 Reposisi Trauma Hidung Sederhana          95.040           63.360         158.400
37 Spooling Cerumen Telinga          95.040           63.360         158.400
38 Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)          95.040           63.360         158.400
39 Toilet Telinga          95.040           63.360         158.400
40 Toilet Hidung          94.800           63.200         158.000
41 Water Drinking Test          95.040           63.360         158.400
42 Kaustik (ovopharing/MAE/jaringan granulasi/kavum nasi)          95.040           63.360         158.400
43 Pasang dan buka tampon efedrin          95.040           63.360         158.400
44 Perawatan Post Operasi Tracheotomy          95.040           63.360         158.400
45 Pengeluaran (ekstraksi) corpus alienum THT          95.040           63.360         158.400
46 Biopsi (Pengambilan Jaringan)        237.600         158.400         396.000
47 Eksisi Granulasi Telinga        237.600         158.400         396.000
48 Eksisi Kista Ateroma > 2 cm        237.600         158.400         396.000
49 Eksterpasi Kista Ateromalnsisi Oral (Abses Peritonsiler)        237.600         158.400         396.000
50 Insisi Abses Mastoid        237.600         158.400         396.000
51 Lobuloplasti 2 Telinga        237.600         158.400         396.000
52 Pengeluaran Corpus Alienum yang Sulit (THT)        237.600         158.400         396.000
53 Punksi Sinus (Kack Punksi)        237.600         158.400         396.000
54 Epplay        237.600         158.400         396.000
55 Pasang dan Buka NGT        237.600         158.400         396.000
56 Aspirasi Abses        237.600         158.400         396.000
57 Laringoskopi Indirect        237.600         158.400         396.000
58 Insisi Intra Oral (Abses Peritonsiler)        237.600         158.400         396.000
59 Insisi Abses Pre Aurikuler        237.600         158.400         396.000
60 Canalith Reposisi Therapy (CRT)        563.640         375.760         939.400
61 Insisi Abses Mandibula        563.640         375.760         939.400
62 Insisi Abses Septum        563.640         375.760         939.400
63 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
j Poliklinik Mata
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Aff Hechting        122.100           81.400         203.500
2 Anel (Spoeling Dacryolist)          45.000           30.000           75.000
3 Anel Tes        122.100           81.400         203.500
4 Aspirasi Massa Lensa / Kortex     2.182.950      1.455.300      3.638.250
5 Ateroma        331.452         220.968         552.420
6 Auto Refrakto Meter          15.000           10.000           25.000
7 Biometri        145.800           97.200         243.000
8 Biopsi adneksa        240.000         160.000         400.000
9 BUT test          15.000           10.000           25.000
10 Corpal OK        594.000         396.000         990.000
11 Eksterpasi Benda Asing di Konjungtiva        180.000         120.000         300.000
12 Debridement kornea          90.000           60.000         150.000
13 EDTA        580.074         386.716         966.790
14 Eksisi Granuloma        580.074         386.716         966.790
15 Eksisi Kista Epiderma     1.584.000      1.056.000      2.640.000
16 Eksisi Tumor Conjungtiva / Palpebra        580.074         386.716         966.790
17 Eksisi Xanthelasma     1.584.000      1.056.000      2.640.000
18 Eksterpasi Simbleparon        120.000           80.000         200.000
19 Ekstirpasi Litiasis        331.452         220.968         552.420
20 Ekstirpasi Pterigium (Bare Sclera)        580.074         386.716         966.790
21 Blood Auto Graft        580.074         386.716         966.790
22 Fibrin Glue        580.074         386.716         966.790
23 Ekstraksi Benda Asing di Kornea        210.000         140.000         350.000
24 Ekstraksi Filamen        166.782         111.188         277.970
25 Ekstraksi Membran        166.782         111.188         277.970
26 Trichiasis        300.000         200.000         500.000
27 Fasial Parese          48.000           32.000           80.000
28 Funduskopi direct          60.000           40.000         100.000
29 Funduskopi indirect          90.000           60.000         150.000
30 Ganti Balut Besar          68.400           45.600         114.000
31 Ganti Balut Kecil          32.400           21.600           54.000
32 Ganti Balut Sedang          49.500           33.000           82.500
33 GDA        122.100           81.400         203.500
34 Gliserin        122.100           81.400         203.500
35 Gonioskopi        138.996           92.664         231.660
36 Hecting palpebra        240.000         160.000         400.000
37 Hidrasi Kornea        396.000         264.000         660.000
38 Humphrey        138.996           92.664         231.660
39 Injeksi Conjunctiva          66.000           44.000         110.000
40 Injeksi MMC        198.000         132.000         330.000
41 Insisi Abses Palpebra        166.782         111.188         277.970
42 Insisi Chalazion        331.452         220.968         552.420
43 Insisi Hordeolum        331.452         220.968         552.420
44 Insisi Hordeolum/Chalazion        240.000         160.000         400.000
45 Irigasi Bola Mata          24.000           16.000           40.000
46 Irigasi Trauma Kimia (Irigasi Kornea)        138.996           92.664         231.660
47 Jahit Palpebra Grade 1     1.584.000      1.056.000      2.640.000
48 Kampimetri          48.000           32.000           80.000
49 Keratometri          48.000           32.000           80.000
50 Laser ALT (SLT /ALT)        862.620         575.080      1.437.700
51 Laser Retinopeksi        504.174         336.116         840.290
52 Ndyag laser     2.182.950      1.455.300      3.638.250
53 Parasintesa     2.182.950      1.455.300      3.638.250
54 Pasang venvlon        122.100           81.400         203.500
55 Pelepasan BCL (Aff BCL)        138.600           92.400         231.000
56 Pemasangan BCL        138.600           92.400         231.000
57 Pembentukan COA     1.650.000      1.100.000      2.750.000
58 Pemeriksaan buta warna          21.000           14.000           35.000
59 Perawatan Luka          37.800           25.200           63.000
60 Probing ductus nasolacrimalis          48.000           32.000           80.000
61 Punctal Plug     1.980.000      1.320.000      3.300.000
62 Refraksi          48.000           32.000           80.000
63 Rekonstruksi Palpebra     1.980.000      1.320.000      3.300.000
64 Reposisi IOL        167.970         111.980         279.950
65 Reposisi Iris        862.620         575.080      1.437.700
66 Retinometri          48.000           32.000           80.000
67 Retinoskopi          48.000           32.000           80.000
68 Simblefaron + Amnion Graf “Release”     3.168.000      2.112.000      5.280.000
69 Simblefaron + Fibrin Glue “Release”     4.290.000      2.860.000      7.150.000
70 Simblefaron Berat “Release”     1.980.000      1.320.000      3.300.000
71 Simblefaron Ringan “Release”        330.000         220.000         550.000
72 Sisa Kortex     2.182.950      1.455.300      3.638.250
73 Skrining ROP        150.000         100.000         250.000
74 Slit Lamp Examination          60.000           40.000         100.000
75 Steak Retinoscopy          66.000           44.000         110.000
76 Suntikan Subkonjungtiva          27.000           18.000           45.000
77 Suturelysis        167.970         111.980         279.950
78 Tarsorafi     1.584.000      1.056.000      2.640.000
79 Tes Schirmer        122.100           81.400         203.500
80 Test Fluorrescein          18.000           12.000           30.000
81 Test Ischihara / Buta Warna          31.200           20.800           52.000
82 Test Seidel          15.000           10.000           25.000
83 Test Visual Field / Lapang Pandang          31.200           20.800           52.000
84 Tonometri Non Contact          48.000           32.000           80.000
85 Tonometry Schiotz          18.000           12.000           30.000
86 Trabekulektomi     1.293.996         862.664      2.156.660
87 Tumor jinak kelopak / conjungtiva        240.000         160.000         400.000
88 Visus          15.000           10.000           25.000
89 Fiting Kacamata        180.000         120.000         300.000
90 Epilasi Bulu Mata          95.040           63.360         158.400
91 Insisi Furunkel / Abses          95.040           63.360         158.400
92 Pasang & Buka Jahit          95.040           63.360         158.400
93 Pengeluaran Corpus Alienum          95.040           63.360         158.400
94 Sondage Canaculi Lacrimalis          95.040           63.360         158.400
95 Spooling Bola Mata          95.040           63.360         158.400
96 Eksisi Chalazion        237.600         158.400         396.000
97 Eksisi Hordeulum / Granuloma        237.600         158.400         396.000
98 Jahit Luka Palpebra        237.600         158.400         396.000
99 Eksisi Pterigium        563.640         375.760         939.400
100 Jahit Conjungtiva        563.640         375.760         939.400
101 Eksterpasi Kista Conjungtiva        563.640         375.760         939.400
102 Tumor Palpebra        563.640         375.760         939.400
103 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
Tindakan Elektromedis Mata
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Perimetri          60.000           40.000         100.000
2 Biometri          90.000           60.000         150.000
3 Foto Fundus (FF)          45.000           30.000           75.000
4 FF+ Fundus Fluorescein Angiography (FFA)        360.000         240.000         600.000
5 Ultrasonography Mata        180.000         120.000         300.000
6 Ocular Computed Tomography (OCT)        600.000         400.000      1.000.000
Tindakan Non Bedah
Lokal Anastesi
Tindakan Canggih
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Phacoemulsion     8.100.000      5.400.000    13.500.000
2 Laser Katarak Sekunder / Yag Laser     2.182.950      1.455.300      3.638.250
3 Laser Glaukoma        270.000         180.000         450.000
4 Laser Retina Sederhana        360.000         240.000         600.000
5 Laser Panretinal Photocoagulasi        600.000         400.000      1.000.000
6 Laser Indirect Ophthalmoscopy / Grid / Focal Macula        600.000         400.000      1.000.000
Tindakan Non Bedah Sedang
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Irigasi Bola mata        312.000         208.000         520.000
2 Suntikan Subkonjungtiva        330.000         220.000         550.000
3 Anel / Sondase        312.000         208.000         520.000
4 Angkat jahitan        312.000         208.000         520.000
5 Pengangkatan benda asing okular        345.000         230.000         575.000
6 Ekstirpasi Lithiasis        312.000         208.000         520.000
7 Epilasi dan Cauterisasi        312.000         208.000         520.000
8 Kerokan dan debridement kornea        351.000         234.000         585.000
Tindakan Non Bedah Canggih
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Laser Retina Sederhana        360.000         240.000         600.000
2 Laser Panretinal Photocoagulasi        600.000         400.000      1.000.000
3 Laser Indirect Ophthalmoscopy        600.000         400.000      1.000.000
4 Laser Grid/Focal Photocoagulasi        480.000         320.000         800.000
k Poliklinik Kulit dan Kelamin
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Suntikan Steroid Intradermal          49.500           33.000           82.500
2 Pemeriksaan Lampu Wood          73.920           49.280         123.200
3 Pemeriksaan KOH          52.800           35.200           88.000
4 Cuci Luka / Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
5 Suntikan          34.320           22.880           57.200
6 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
7 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
8 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
9 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
10 Skin Prick Test / Patch Test        330.000         220.000         550.000
11 Elektrocauter & Enucleasi
a Kecil          56.100           37.400           93.500
b Sedang        105.600           70.400         176.000
c Besar        118.800           79.200         198.000
12 Chlorethyl / Creeping          33.000           22.000           55.000
13 Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi < 1 cm          95.040           63.360         158.400
14 Bedah Listrik Verucca < 3 Buah          95.040           63.360         158.400
15 Bedah Listrik Untuk Tindakan Estetika < 5 buah          95.040           63.360         158.400
16 Bedah Listrik Untuk Tindakan Medik Lainnya < 5 buah          95.040           63.360         158.400
17 Comedo Ekstraksi          95.040           63.360         158.400
18 Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi < 10 buah          95.040           63.360         158.400
19 Insisi Furunkel / Abses          95.040           63.360         158.400
20 Kaustik          95.040           63.360         158.400
21 Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi 1 – 2 cm        237.600         158.400         396.000
22 Bedah Listrik Verucca 3 – 6 Buah        237.600         158.400         396.000
23 Bedah Kimia (Kulit dan Kelamin)        237.600         158.400         396.000
24 Bedah Listrik untuk Tindakan Estetika 5 – 10 buah        237.600         158.400         396.000
25 Bedah Listrik untuk Tindakan Medis Lainnya 5 – 10 buah        237.600         158.400         396.000
26 Biopsi Kulit (Pengambilan Jaringan)        237.600         158.400         396.000
27 Eksterpasi        237.600         158.400         396.000
28 Eksisi Syringoma        237.600         158.400         396.000
29 Electro Cauterisasi Keratosis Seborosis > 10 Lesi (Kulkel)        237.600         158.400         396.000
30 Electro Cauterisasi Syringoma > 10 Lesi (Kulkel)        237.600         158.400         396.000
31 Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi 10 – 20 buah        237.600         158.400         396.000
32 Pengangkatan Nevus        237.600         158.400         396.000
33 Pengangkatan Skin Tag        237.600         158.400         396.000
34 Pengangkatan Tandur Kulit        237.600         158.400         396.000
35 Tindakan Dermabrasi        237.600         158.400         396.000
36 Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi > 2 cm        563.640         375.760         939.400
37 Bedah Listrik Verucca > 6 Buah        563.640         375.760         939.400
38 Bedah Listrik untuk Tindakan Estetika > 10 buah        563.640         375.760         939.400
39 Bedah Listrik untuk Tindakan Medis Lainnya > 10 buah        563.640         375.760         939.400
40 Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi > 20 buah        563.640         375.760         939.400
41 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
l Poliklinik Jantung dan Pembuluh Darah
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Suntikan          34.320           22.880           57.200
2 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
3 Carotid doppler        217.800         145.200         363.000
4 Carotid duplex doppler        297.000         198.000         495.000
5 Cek permanent pace maker          82.500           55.000         137.500
6 DSE        363.000         242.000         605.000
7 Echokardiografi        254.100         169.400         423.500
8 Elektrokardiografi (EKG)          52.800           35.200           88.000
9 Holter monitoring        198.000         132.000         330.000
10 Rehabilitasi medik fase II dan fase III        145.200           96.800         242.000
11 Stress echo dobutamin        376.200         250.800         627.000
12 Stress echo treadmill        310.200         206.800         517.000
13 TEE (Trans Eshopageal Echocardiogram)        415.800         277.200         693.000
14 Treadmill        151.800         101.200         253.000
15 Vaskuler doppler 1 tungkai        247.500         165.000         412.500
16 Vaskuler doppler 2 tungkai        429.000         286.000         715.000
17 Echo portable        379.500         253.000         632.500
18 Katerisasi          95.040           63.360         158.400
19 Katerisasi dengan menggunakan alat          95.040           63.360         158.400
20 Klisma          95.040           63.360         158.400
21 Pasang dan Buka ETT/intubasi          95.040           63.360         158.400
22 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360         158.400
23 Pasang dan Buka Oropharingeal / gudel          95.040           63.360         158.400
24 Pemasangan CVP          95.040           63.360         158.400
25 Penggunaan Infus / Syring Pump          95.040           63.360         158.400
26 Penggunaan SpO2          95.040           63.360         158.400
27 Pengobatan titrasi dengan infus pump          95.040           63.360         158.400
28 Pengobatan titrasi dengan syringe pump          95.040           63.360         158.400
29 Suction ETT / Intubasi          95.040           63.360         158.400
30 Terapi Inhalasi / Nebulizer          95.040           63.360         158.400
31 Kardioversi (DC Shock)        237.600         158.400         396.000
32 Resusitasi (RJP)        237.600         158.400         396.000
33 Penggunaan Ventilator        237.600         158.400         396.000
34 Trombolitic Therapi        237.600         158.400         396.000
35 Pemberian heparin/streptase        237.600         158.400         396.000
36 Punksi Pericardium        563.640         375.760         939.400
37 Punksi Pleura        563.640         375.760         939.400
38 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
m Poliklinik Paru
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Elektrokardiografi (EKG)          52.800           35.200           88.000
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Spirometri        103.620           69.080         172.700
4 Peak Flow Rate (PFR)          52.800           35.200           88.000
5 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
6 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
7 Buka Drain Hanschoen          35.640           23.760           59.400
8 Buka Drain WSD          42.900           28.600           71.500
9 Pemasangan Oksigen Non Rebreathing          34.320           22.880           57.200
10 Pemasangan oksigen Kanula Nasal / binasal          33.000           22.000           55.000
11 Bilas Lambung          95.040           63.360         158.400
12 Klisma          95.040           63.360         158.400
13 Nebulizer          95.040           63.360         158.400
14 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360         158.400
15 Punsi Supra Pubic          95.040           63.360         158.400
16 Aspirasi Pneumotoraks        237.600         158.400         396.000
17 Resusitasi (RJP)        237.600         158.400         396.000
18 Punksi / Irigasi Pleura        563.640         375.760         939.400
19 Punksi / Irigasi Asites        563.640         375.760         939.400
20 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
n Poliklinik Geriatri
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Elektrokardiografi (EKG)          52.800           35.200           88.000
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Articuler          69.300           46.200         115.500
4 Spirometri        103.620           69.080         172.700
5 Peak Flow Rate (PFR)          52.800           35.200           88.000
6 Bilas Lambung          95.040           63.360         158.400
7 Klisma          95.040           63.360         158.400
8 Nebulizer          95.040           63.360         158.400
9 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360         158.400
10 Punksi Supra Pubic          95.040           63.360         158.400
11 Aspirasi Pneumotoraks        237.600         158.400         396.000
12 Resusitasi (RJP)        237.600         158.400         396.000
13 Punksi / Irigasi Pleura        563.640         375.760         939.400
14 Punksi / Irigasi Asites        563.640         375.760         939.400
15 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
o Poliklinik Orthopedi dan Traumatologi
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Tendon          59.400           39.600           99.000
4 Suntikan Steroid Intra Articuler          69.300           46.200         115.500
5 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
6 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
7 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
8 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
9 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
10 Buka Drain Hanschoen          35.640           23.760           59.400
11 Angkat K-Wire          95.040           63.360         158.400
12 Debridement Open Fraktur          95.040           63.360         158.400
13 Debridement Osteomyelitis          95.040           63.360         158.400
14 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360         158.400
15 Pasang dan Buka Ransel Verband          95.040           63.360         158.400
16 Realesse Triger Finger / De Quarvein          95.040           63.360         158.400
17 Repair Tendon Sederhana          95.040           63.360         158.400
18 Secunder Hecting          95.040           63.360         158.400
19 Angkat K-Wire dengan Hecting        237.600         158.400         396.000
20 Biopsi Tulang        237.600         158.400         396.000
21 Eksterpasi Ganglion Carpi        237.600         158.400         396.000
22 Pasang dan buka Gips        237.600         158.400         396.000
23 Reposisi Tertutup Ekstermitas Atas        237.600         158.400         396.000
24 Reposisi Tertutup Ekstermitas Bawah        237.600         158.400         396.000
25 Amputasi Jari Kaki atau Tangan (tanpa narkose)        563.640         375.760         939.400
26 Punksi / Irigasi Cairan Sendi        563.640         375.760         939.400
27 Transportasi Pasien            6.600             4.400           11.000
p Poliklinik Bedah Tumor/Onkologi
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Intradermal          49.500           33.000           82.500
4 Rectal Touche          34.320           22.880           57.200
5 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
6 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
7 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
8 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
9 Perawatan Luka/Necrotomy          41.580           27.720           69.300
10 Buka Drain Hanschoen/Aff Vacum Drain          35.640           23.760           59.400
11 Aspirasi Thyroid/Aspirasi Seroma          95.040           63.360         158.400
12 Jahitan Luka          95.040           63.360         158.400
13 Secunder Hecting          95.040           63.360         158.400
14 Biopsi (Pengambilan Jaringan) / Core Biopsi        237.600         158.400         396.000
15 FNA (Fine Needle Aspiration)        237.600         158.400         396.000
16 Pengangkatan Neuro Fibroma        237.600         158.400         396.000
17 Pengankatan Nevus        237.600         158.400         396.000
18 Pengankatan Skin tag        237.600         158.400         396.000
19 Insisi Abses Mammae (Besar)        237.600         158.400         396.000
20 Pemberian Sitostatika        237.600         158.400         396.000
21 Ekstirpasi Fibroma        563.640         375.760         939.400
22 Pemasangan WSD        563.640         375.760         939.400
23 Tindakan Bedah Beku        563.640         375.760         939.400
24 Tindakan Bedah Flap        563.640         375.760         939.400
25 Tindakan Cryosurgery        563.640         375.760         939.400
26 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
q Poliklinik Bedah Urologi
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Intradermal          49.500           33.000           82.500
4 Rectal Touche          34.320           22.880           57.200
5 Endoskopi Saluran Kemih        330.000         220.000         550.000
6 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
7 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
8 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
9 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
10 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
11 Buka Drain Hanschoen          35.640           23.760           59.400
12 USG Urologi        240.000         160.000         400.000
13 Businasi        540.000         360.000         900.000
14 Jahitan Luka          95.040           63.360         158.400
15 Pemasangan Kateter (kasus non Operasi)          95.040           63.360         158.400
16 Punksi Buli-buli          95.040           63.360         158.400
17 Secunder Hecting          95.040           63.360         158.400
18 Biopsi (Pengambilan Jaringan)        237.600         158.400         396.000
19 Dilatasi Phimosis        237.600         158.400         396.000
20 FNA (Fine Needle Aspiration)        237.600         158.400         396.000
21 Eksisi Keloid        563.640         375.760         939.400
22 Insisi Mucocele        563.640         375.760         939.400
23 Sistostomi        563.640         375.760         939.400
24 Vasektomi        563.640         375.760         939.400
25 Vena Secsi        563.640         375.760         939.400
26 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
r Poliklinik Bedah Digestive
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Intradermal          49.500           33.000           82.500
4 Rectal Touche          34.320           22.880           57.200
5 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
6 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
7 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
8 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
9 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
10 Buka Drain Hanschoen          35.640           23.760           59.400
11 Jahitan Luka          95.040           63.360         158.400
12 Klisma          95.040           63.360         158.400
13 Secunder Hecting          95.040           63.360         158.400
14 Tindakan Anoscopy          95.040           63.360         158.400
15 Tindakan Businasi          95.040           63.360         158.400
16 Biopsi (Pengambilan Jaringan)        237.600         158.400         396.000
17 Eksisi Syringoma        237.600         158.400         396.000
18 FNA (Fine Needle Aspiration)        237.600         158.400         396.000
19 Insisi Intraoral        237.600         158.400         396.000
20 Eksisi Keloid        563.640         375.760         939.400
21 Fistulectomi        563.640         375.760         939.400
22 Reposisi dengan Anestesi Lokal        563.640         375.760         939.400
23 Suntikan Haemoroid        563.640         375.760         939.400
24 Tindakan Deepening Sulcus        563.640         375.760         939.400
25 Vena secsi        563.640         375.760         939.400
26 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
s Poliklinik Bedah Plastik
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
2 Suntikan          34.320           22.880           57.200
3 Suntikan Steroid Intradermal          49.500           33.000           82.500
4 Rectal Touche          34.320           22.880           57.200
5 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
6 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
7 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
8 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
9 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
10 Buka Drain Hanschoen          35.640           23.760           59.400
11 Perawatan Combustio < 15 %          54.780           36.520           91.300
12 Perawatan Combustio 15 % – 30 %          82.500           55.000         137.500
13 Perawatan Combustio 31 % – 50 %        110.220           73.480         183.700
14 Perawatan Combustio  > 50 %        137.280           91.520         228.800
15 Perawatan Gangren / Nekrotik        110.220           73.480         183.700
16 Jahitan Luka          95.040           63.360         158.400
17 Angkat K-Wire          95.040           63.360         158.400
18 Debredement Open Fracture          95.040           63.360         158.400
19 Debredement Osteomyelitis          95.040           63.360         158.400
20 Repair Tendon Sederhana          95.040           63.360         158.400
21 Klisma          95.040           63.360         158.400
22 Secunder Hecting          95.040           63.360         158.400
23 Tindakan Anoscopy          95.040           63.360         158.400
24 Tindakan Businasi          95.040           63.360         158.400
25 Biopsi (Pengambilan Jaringan)        237.600         158.400         396.000
26 Angkat K-Wire dengan Hecting        237.600         158.400         396.000
27 Biopsi Tulang        237.600         158.400         396.000
28 Ekstirpasi Ganglion Carpi        237.600         158.400         396.000
29 Eksisi Syringoma        237.600         158.400         396.000
30 FNA (Fine Needle Aspiration)        237.600         158.400         396.000
31 Insisi Intraoral        237.600         158.400         396.000
32 Eksisi Keloid        563.640         375.760         939.400
33 Fistulectomi        563.640         375.760         939.400
34 Reposisi dengan Anestesi Lokal        563.640         375.760         939.400
35 Suntikan Haemoroid        563.640         375.760         939.400
36 Tindakan Deepening Sulcus        563.640         375.760         939.400
37 Vena secsi        563.640         375.760         939.400
38 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
t Poliklinik Bedah Saraf
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          37.500           25.000 62.500
2 Suntikan          31.200           20.800 52.000
3 Suntikan Steroid Intradermal          45.000           30.000 75.000
4 Suntikan Steroid Tendon          54.000           36.000 90.000
5 Suntikan Steroid Intra Articuler          63.000           42.000 105.000
6 Rectal Touche          31.200           20.800 52.000
7 Ganti Balut Kecil          32.400           21.600 54.000
8 Ganti Balut Sedang          49.500           33.000 82.500
9 Ganti Balut Besar          68.400           45.600 114.000
10 Buka Jahitan          32.400           21.600 54.000
11 Perawatan Luka          37.800           25.200 63.000
12 Buka Drain Hanschoen          32.400           21.600 54.000
13 Prosedur Injeksi Pada Saraf Perifer        420.000         280.000 700.000
14 Tapping Ventrikel     1.833.000      1.222.000 3.055.000
15 CTS Release LA     3.093.300      2.062.200 5.155.500
16 Burr Hole Emergency LA     4.295.025      2.863.350 7.158.375
18 Traksi Cervical     3.600.000      2.400.000 6.000.000
19 Jahitan Luka          95.040           63.360 158.400
20 Klisma          95.040           63.360 158.400
21 Secunder Hecting          95.040           63.360 158.400
22 Tindakan Anoscopy          95.040           63.360 158.400
23 Tindakan Businasi          95.040           63.360 158.400
24 Biopsi (Pengambilan Jaringan)        237.600         158.400 396.000
25 Eksisi Syringoma        237.600         158.400 396.000
26 FNA (Fine Needle Aspiration)        237.600         158.400 396.000
27 Insisi Intraoral        237.600         158.400 396.000
28 Eksisi Keloid        563.640         375.760 939.400
29 Fistulectomi        563.640         375.760 939.400
30 Reposisi dengan Anestesi Lokal        563.640         375.760 939.400
31 Suntikan Haemoroid        563.640         375.760 939.400
32 Tindakan Deepening Sulcus        563.640         375.760 939.400
33 Vena secsi        563.640         375.760 939.400
34 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
u Poliklinik Bedah Anak
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500 68.750
2 Suntikan          34.320           22.880 57.200
3 Rectal Touche          45.000           30.000 75.000
4 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760 59.400
5 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300 90.750
6 Ganti Balut Besar          75.240           50.160 125.400
7 Buka Jahitan          35.640           23.760 59.400
8 Perawatan Luka          41.580           27.720 69.300
9 Ganti Tampon Abses          60.000           40.000 100.000
10 Insisi abses        420.000         280.000 700.000
11 Businasi        390.000         260.000 650.000
12 Ganti Colostomy Bag          90.000           60.000 150.000
13 Irigasi Anus          75.000           50.000 125.000
14 Pasang NGT          45.000           30.000 75.000
15 Ganti Selang Gastrostomy          60.000           40.000 100.000
16 Transportasi Pasien            6.600             4.400 11.000
v Poliklinik Bedah Mulut
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Buka Jahitan + Spooling Nacl          90.000           60.000 150.000
2 Fiksasi gigi per elemen        180.000         120.000 300.000
3 Lepas Fikasasi per elemen          60.000           40.000 100.000
4 Fiksasi IMF wiring        216.000         144.000 360.000
5 Lepas Fikasasi IMF wiring        216.000         144.000 360.000
6 Extraksi gigi per elemen        240.000         160.000 400.000
7 Extraksi gigi komplikasi per elemen        360.000         240.000 600.000
8 Extirpasi kista moderat        840.000         560.000 1.400.000
9 Extirpasi kista besar/complicated     1.200.000         800.000 2.000.000
10 Alveolectomi per kuadran        600.000         400.000 1.000.000
11 Reposisi TMJ        540.000         360.000 900.000
12 Insisi Abses EO per regio        420.000         280.000 700.000
13 Frenektomi        780.000         520.000 1.300.000
14 Odontectomi kelas 1        900.000         600.000 1.500.000
15 Odontectomi kelas 2     1.680.000      1.120.000 2.800.000
16 Apeks Reseksi        600.000         400.000 1.000.000
17 Extirpasi/Eksisi Mucocele        720.000         480.000 1.200.000
18 Pasang Drain + Hecting        180.000         120.000 300.000
19 Hecting vulnus 4-10 jahitan        300.000         200.000 500.000
20 Kontrol Post Operasi          72.000           48.000 120.000
21 Pasang Arch bar per rahang        750.000         500.000 1.250.000
22 Eksisi Epulis        720.000         480.000 1.200.000
23 Operculectomi        300.000         200.000 500.000
24 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
w Poliklinik Nyeri dan Anestesi
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Suntikan          34.320           22.880           57.200
2 Suntikan Steroid Intradermal          49.500           33.000           82.500
3 Suntikan Steroid Tendon          59.400           39.600           99.000
4 Suntikan Steroid Intra Articuler          69.300           46.200         115.500
5 Ganti Balut Kecil          35.640           23.760           59.400
6 Ganti Balut Sedang          54.450           36.300           90.750
7 Ganti Balut Besar          75.240           50.160         125.400
8 Buka Jahitan          35.640           23.760           59.400
9 Perawatan Luka          41.580           27.720           69.300
10 Pasang dan Buka Kateter          41.250           27.500           68.750
11 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
x Poliklinik Terpadu
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Konseling Pre Test          26.400           17.600           44.000
2 Konseling Pasca Test          26.400           17.600           44.000
3 Konseling Adherence          33.000           22.000           55.000
4 Konseling Perubahan Perilaku          33.000           22.000           55.000
5 Konseling Pasangan          33.000           22.000           55.000
6 Konseling Disclosure          26.400           17.600           44.000
7 Konsultasi CST          62.700           41.800         104.500
8 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
y Poliklinik Gizi
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Konsultasi Sp.Gk          90.000           60.000         150.000
2 Assessment awal atau reassesment TTG        102.000           68.000         170.000
3 Pemantauan TTG (visit ulang)        102.000           68.000         170.000
4 Interpretasi BIA        108.000           72.000         180.000
5 Interpetasi kalorimetri indirek        108.000           72.000         180.000
6 Interpetasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap)        108.000           72.000         180.000
7 Interpetasi status anto oksidan        108.000           72.000         180.000
8 Tindakan insersi pipa makanan          78.000           52.000         130.000
9 Pengukuran antropometri          18.000           12.000           30.000
10 Konsultasi Gizi klinik (bukan oleh dokter spesialis/konsultan gizi)          24.000           16.000           40.000
11 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
z Poliklinik Forensik
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Forensik Klinik
VeR Korban Hidup
a VeR Penganiayaan        120.000           80.000         200.000
b VeR Kejahatan Seksual        180.000         120.000         300.000
c VeR Keracunan        120.000           80.000         200.000
d VeR Psikiatri        120.000           80.000         200.000
e Pemeriksaan Forensik Uji Paternitas        600.000         400.000      1.000.000
2 Forensik Patologi
VeR Jenazah
a VeR Luar        189.000         126.000         315.000
b VeR Luar dan Dalam        300.000         200.000         500.000
c Ekshumasi        360.000         240.000         600.000
3 Identifikasi Jenasah        360.000         240.000         600.000
4 Perawatan jenasah        360.000         240.000         600.000
5 Keterangan Ahli     1.080.000         720.000      1.800.000
6 Penjemputan jenazah dari IGD/ ruang rawat inap/ Administrasi          45.000           30.000           75.000
penyerahan jenazah
7 Perawatan dan Penyimpanan Jenazah
a Penyimpanan jenazah tanpa cooling unit (tanpa kulkas        150.000         100.000         250.000
jenazah) per 24 jam
b Penyimpanan jenazah dengan cooling unit (dengan kulkas        210.000         140.000         350.000
jenazah) per 24 jam
c Memandikan jenazah (mandi, kafan, sembayang)        750.000         500.000      1.250.000
d Memandikan jenazah dengan infeksius (mandi, kafan,        870.000         580.000      1.450.000
sembahyang)
e Memandikan jenazah dengan pembusukan (mandi, kafan,     1.110.000         740.000      1.850.000
sembahyang)
f Penitipan jenazah (termasuk tempat ibadah) per hari        120.000           80.000         200.000
g Memandikan Jenazah        180.000         120.000         300.000
h Memandikan jenazah infeksius        300.000         200.000         500.000
i Memandikan jenazah pembusukan        420.000         280.000         700.000
j Pemetian          60.000           40.000         100.000
k Kremasi     3.000.000      2.000.000      5.000.000
l Penitipan jenazah (termasuk tempat ibadah/rumah duka)        120.000           80.000         200.000
per hari
8 Konservasi dan Pengawetan Jenazah
a Pengawetan jenazah dengan formalin per 1 liter        510.000         340.000         850.000
b Pengawetan jenazah infeksius dengan formalin per 1 liter        630.000         420.000      1.050.000
c Rekontruksi jenazah (penjahitan dan perbaikan jenazah) :
1 Ringan        120.000           80.000         200.000
2 Sedang        240.000         160.000         400.000
3 Besar        390.000         260.000         650.000
9 Peti Jenazah     1.770.000      1.180.000      2.950.000
10 Medico-legal
a Surat keterangan kematian          45.000           30.000           75.000
b Surat keterangan tidak berpenyakit menular          45.000           30.000           75.000
c Surat keterangan pengawetan jenazah          45.000           30.000           75.000
d Berita acara pemeriksaan/pemasukan jenazah ke dalam peti          45.000           30.000           75.000
e Formulir asuransi          45.000           30.000           75.000
f Bedah jenazah / otopsi     2.700.000      1.800.000      4.500.000
g Bedah jenazah / otopsi + Laboratorium Forensik     3.600.000      2.400.000      6.000.000
h Pemeriksaan luar jenazah        240.000         160.000         400.000
i Ekshumasi / Gali kubur/ penggalian jenazah dalam kota     3.600.000      2.400.000      6.000.000
j Ekshumasi / Gali kubur/ penggalian jenazah luar kota     6.600.000      4.400.000    11.000.000
11 Khusus WNA  Total Biaya Dikali 2
aa Poliklinik Bedah Vaskuler
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pasang dan Buka Kateter          37.500           25.000           62.500
2 Suntikan          31.200           20.800           52.000
3 Suntikan Steroid Intradermal          45.000           30.000           75.000
4 Suntikan Steroid Tendon          54.000           36.000           90.000
5 Suntikan Steroid Intra Articular          63.000           42.000         105.000
6 Rectal Touche          31.200           20.800           52.000
7 Ganti Balut Kecil          32.400           21.600           54.000
8 Ganti Balut Sedang          49.500           33.000           82.500
9 Ganti Balut Besar          68.400           45.600         114.000
10 Buka Jahitan          32.400           21.600           54.000
11 Perawatan Luka          37.800           25.200           63.000
12 Buka Drain Hanschoen          32.400           21.600           54.000
13 USG Doppler Vaskuler        240.000         160.000         400.000
14 Medical Compresi          68.400           45.600 114.000
15 Aff CDL Temporer          68.400           45.600 114.000
16 Buka Drain WSD          42.900           28.600           71.500
17 Perawatan Combustio < 15%          54.780           36.520           91.300
18 Perawatan Combustio < 15 – 30%          82.500           55.000         137.500
19 Eksplorasi Luka          95.040           63.360 158.400
20 Insisi Furunkel/Abses          95.040           63.360 158.400
21 Jahitan Luka          95.040           63.360 158.400
22 Klisma          95.040           63.360 158.400
23 Nekrotomi          95.040           63.360 158.400
24 Pemasangan Kateter (Kasus Non Operasi)          95.040           63.360 158.400
25 Pasang dan Buka NGT          95.040           63.360 158.400
26 Pasang dan Buka Ransel Verband          95.040           63.360 158.400
27 Pengeluaran Corpus Alienum          95.040           63.360 158.400
28 Secunder Hecting          95.040           63.360 158.400
29 Tindakan Businasi          95.040           63.360 158.400
30 Transportasi pasien            6.600             4.400           11.000
4 Pemeriksaan Kesehatan/General Check Up
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Kartu Indentitas Berobat
a ID Card
1) Pasien Baru / Pasien Lama Ganti ID Card            6.600             4.400           11.000
2) Pasien Lama            3.300             2.200             5.500
b Karcis
1) Pasien Baru            7.260             4.840           12.100
2) Pasien Lama + Form RM               330                220                550
2 Jenis-Jenis General Ceck Up
a Check up sederhana
1) Administrasi          17.820           11.880           29.700
2) Pemeriksaan dokter          50.160           33.440           83.600
3) Foto thorax          62.700           41.800         104.500
4) EKG          52.800           35.200           88.000
5) Laboratorium
a) Darah Lengkap          42.900           28.600           71.500
b) Urine Lengkap          24.420           16.280           40.700
c) Feses Lengkap          36.300           24.200           60.500
b Check up canggih
1) administrasi          17.820           11.880           29.700
2) Pemeriksaan dokter          50.160           33.440           83.600
3) Radiologi
a) Foto Thorax AP          90.000           60.000         150.000
b) Foto Thorax AP dan LAT        180.000         120.000         300.000
c) USG Abdomen        165.000         110.000         275.000
4) Jantung & Pembuluh Darah
a) EKG          52.800           35.200           88.000
b) Treadmill        151.800         101.200         253.000
5) Laboratorium :
a) Darah Lengkap          42.900           28.600           71.500
b) Urine Lengkap          24.420           16.280           40.700
c) Feses Lengkap          36.300           24.200           60.500
d) SGOT          18.480           12.320           30.800
e) SGPT          18.480           12.320           30.800
f) Alkali fosfatase          16.500           11.000           27.500
g) Ureum          17.160           11.440           28.600
h) Creatinin          17.160           11.440           28.600
i) Asam urat          20.460           13.640           34.100
j) Cholesterol HDL          20.460           13.640           34.100
k) Cholesterol LDL          13.860             9.240           23.100
l) Cholesterol Total          24.420           16.280           40.700
m) Trigliserida          24.420           16.280           40.700
n) Blood sugar + 2 jam PP          26.400           17.600           44.000
c Check up lengkap
1) Administrasi          17.820           11.880           29.700
2) Pemeriksaan dokter          50.160           33.440           83.600
3) Radiologi
a) Foto Thorax AP          90.000           60.000         150.000
b) Foto Thorax AP dan LAT        180.000         120.000         300.000
c) USG Abdomen        165.000         110.000         275.000
4) Jantung & Pembuluh darah
a) EKG          52.800           35.200           88.000
b) Treadmill        151.800         101.200         253.000
5) Laboratorium :
a) Darah Lengkap          42.900           28.600           71.500
b) Urine Lengkap          24.420           16.280           40.700
c) Feses Lengkap          40.920           27.280           68.200
d) SGOT          18.480           12.320           30.800
e) SGPT          18.480           12.320           30.800
f) Alkali fosfatase          16.500           11.000           27.500
g) Ureum          17.160           11.440           28.600
h) Creatinin          17.160           11.440           28.600
i) Asam urat          20.460           13.640           34.100
j) Cholesterol HDL          20.460           13.640           34.100
k) Cholesterol LDL          13.860             9.240           23.100
l) Cholesterol Total          24.420           16.280           40.700
m) Triglyserida          24.420           16.280           40.700
n) Blood sugar + 2 jam PP          26.400           17.600           44.000
o) Golongan darah          16.500           11.000           27.500
p) Bilirubin direk          13.860             9.240           23.100
q) Bilirubin indirek          13.860             9.240           23.100
r) Bilirubin total          16.500           11.000           27.500
s) Albumin          16.500           11.000           27.500
t) Globulin          16.500           11.000           27.500
u) Protein Total          16.500           11.000           27.500
v) Venaral Disease Reserch Laboratory (VDRL)          28.380           18.920           47.300
w) HBs Ag          82.500           55.000         137.500
z) Anti HBs          73.920           49.280         123.200
y) Anti HIV        153.120         102.080         255.200
z) Treponema Palidum H Antigen (TPHA)          28.380           18.920           47.300
za) Gamma GT          28.380           18.920           47.300
zb) Natrium darah          13.860             9.240           23.100
zc) Chlorida darah          13.860             9.240           23.100
zd) Kalium darah          13.860             9.240           23.100
6) Konsultasi SMF
a) Penyakit Dalam          66.000           44.000         110.000
b) Mata          66.000           44.000         110.000
c) THT          66.000           44.000         110.000
d) Gigi dan Mulut          66.000           44.000         110.000
e) Gigi Konservatif          66.000           44.000         110.000
f) Gigi Prosthodonti          66.000           44.000         110.000
g) Gigi Periodontis          66.000           44.000         110.000
h) Kulit dan kelamin          66.000           44.000         110.000
i) Bedah          66.000           44.000         110.000
j) Saraf          66.000           44.000         110.000
k) Jiwa          66.000           44.000         110.000
l) Obstetri Ginekologi          66.000           44.000         110.000
m) Jantung & Pembuluh darah          66.000           44.000         110.000
n) Gizi          66.000           44.000         110.000
o) Vaskuler          66.000           44.000         110.000
p) Anastesi          66.000           44.000         110.000
q) Anak          66.000           44.000         110.000
r) Radiologi          66.000           44.000         110.000
s) Orthopedi dan Traumatologi          66.000           44.000         110.000
t) Forensik          66.000           44.000         110.000
d Check Up Khusus
1) Jenis pemeriksaan berdasarkan permintaan institusi
atau perorangan
2) Sesuai tarif yang berlaku
5 Tindakan Medis Ruang Poliklinik
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Tindakan Medis Kelompok A          95.040           63.360         158.400
2 Tindakan Medis Kelompok B        237.600         158.400         396.000
3 Tindakan Medis Kelompok C        563.640         375.760         939.400
6 a Tindakan Medis Bedah Plastik – Bedah Minor
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Biopsi, LA     1.006.500         671.000      1.677.500
2 Circumsisi, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
3 Closed Reduction with Splint, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
4 Commissuroplasty – Direct Closure, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
5 Commissuroplasty – Ear Cartilage Graft, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
6 Commissuroplasty – Regional Flap, LA   11.344.080      7.562.720    18.906.800
7 Commissuroplasty – Skin Flap Lokal, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
8 Commissuroplasty, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
9 Debridement dan Nekrotomi Dekubitus, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
10 Debridement Luka Bakar Fase Akut < 15%, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
11 Dorsumsisi, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
12 Double Rotation Skin Flap, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
13 Eksisi Basalioma dengan Skin Flap, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
14 Eksisi Fistel Preaurikula, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
15 Eksisi Ganglion, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
16 Eksisi Haemangioma dengan Composite Flap, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
17 Eksisi Haemangioma dengan Simple Advancement Flap, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
18 Eksisi Haemangioma dengan Skin Flap Lokal, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
19 Eksisi Haemangioma dengan Skin Grafting, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
20 Eksisi Intrakelodial + Jahit primer, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
21 Eksisi Intrakelodial di luar wajah, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
22 Eksisi Intrakelodial wajah, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
23 Eksisi Keloid + Skin Grafting, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
24 Eksisi Keloid dengan Flap, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
25 Eksisi Kista Dermoid, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
26 Eksisi Nevus di luar wajah simple, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
27 Eksisi Nevus di luar wajah multiple, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
28 Eksisi Nevus wajah multiple, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
29 Eksisi Nevus wajah simple, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
30 Eksisi Polydactily simple dewasa, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
31 Eksisi Rinofima, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
32 Eksisi Tragus Asesorius, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
33 Eksisi Veruka, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
34 Ekstirpasi Tumor Jinak di luar wajah, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit wajah, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
36 Ekstraksi corpus alienum, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
37 Ekstipasi atheroma di luar wajah, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
38 Ekstipasi atheroma wajah, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
39 Ekstipasi lipoma di luar wajah, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
40 Ekstipasi lipoma wajah, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
41 Escharectomy, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
42 Finger Tip Injury Repair – Composite Graft, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
43 Finger Tip Injury Repair – Skin Flap Lokal, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
44 Finger Tip Injury Repair – Skin Grafting, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
45 Fraktur dan Dislokasi – Pemasangan Intramedullary Wire, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
46 Fraktur dan Dislokasi – Pemasangan Splint Tangan, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
47 Full Thickness Skin Graft (FTSG) daerah di luar wajah, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
48 Full Thickness Skin Graft (FTSG) pada wajah, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
49 Insisi abses perikondritis, LA     1.006.500         671.000      1.677.500
50 Insisi abses, LA     1.006.500         671.000      1.677.500
51 Injeksi Haemangioma dengan scleroting agent/triamcinolon     2.016.300      1.344.200      3.360.500
acetonid, LA
52 Injeksi scleroting agent, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
53 Insersi tulang rawan telinga akibat avulsi telinga, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
54 Jahit luka di wajah daerah estetik unit, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
55 Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
56 Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
57 Kauterisasi lesi kulit jinak, LA     1.006.500         671.000      1.677.500
58 Kauterisasi papiloma kulit, LA     1.006.500         671.000      1.677.500
59 Kontraktur tangan dan jari, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
60 Labioplasty pada microform, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
61 Labioplasty unilateral dengan Nasoplasty, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
62 Lobuloplasty, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
63 Melakukan nekrotomi sedang, LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
64 Open reduction with implant and septoplasty, LA   15.629.460    10.419.640    26.049.100
65 Operasi rekonstruksi hidung, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
66 Operasi rekonstruksi palpebra, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
67 Operasi rekonstruksi tangan dan jari-jari, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
68 Operasi rekonstruksi telinga, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
69 Operasi rekonstruksi wajah, LA   10.197.000      6.798.000    16.995.000
70 Operasi skin flap yang lain yang lebih komplek, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
71 Operasi rekonstruksi defek/ kelainan muka, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
72 Operasi rekonstruksi defek/ kelainan tubuh yang lain, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
73 Pasang Archbarr 1 sisi, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
74 Pasang Archbarr 2 sisi, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
75 Rekonstruksi dengan skin flap komplek, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
76 Rekonstruksi dengan skin flap lokal, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
77 Rekonstruksi dengan skin grafting, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
78 Rekonstruksi ibu jari – deepening first digital web space, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
79 Rekonstruksi kelainan genitalia eksterna yang lain, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
80 Rekonstruksi kelainan telinga yang lain, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
81 Rekonstruksi soft tissue pada hipertelorism, LA   10.197.000      6.798.000    16.995.000
82 Rekonstruksi telinga – repair lobulus dan kelainan penyerta, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
83 Release burried penis, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
84 Release ectropion, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
85 Release kontraktur dengan dermagram, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
86 Release kontraktur dengan skin flap, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
87 Release kontraktur dengan skin graft, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
88 Release kontraktur dengan z plasty, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
89 Release kontraktur leher, LA   11.344.080      7.562.720    18.906.800
90 Release kontraktur linier, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
91 Release vagina acreta, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
92 Repair blepharoptosis, LA   11.344.080      7.562.720    18.906.800
93 Repair cleft ear lobe, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
94 Repair involutional ptosis, LA   11.344.080      7.562.720    18.906.800
95 Repair palpebra dengan lokal skin flap, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
96 Repair palpebra dengan skin flap regional, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
97 Repair palpebra dengan skin graft, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
98 Repair palpebra simple, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
99 Repair soft tissue kompleks, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
100 Repair soft tissue simple, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
101 Repair tendon ekstensor tangan tunggal, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
102 Repair trauma telinga simple, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
103 Revisi dengan multiple z plasty/ w plasty, LA     9.075.660      6.050.440    15.126.100
104 Revisi dengan flap lokal, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
105 Revisi dengan simple z plasty, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
106 Revisi labioplasty, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
107 Revisi parut dengan simple advancement flap, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
108 Secondary repair labioplasty, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
109 Secondary rhinoplasty   11.344.080      7.562.720    18.906.800
110 Simple advancement flap (flap kulit sederhana), LA     2.016.300      1.344.200      3.360.500
111 Simple advancement flap, LA     3.025.440      2.016.960      5.042.400
112 Skin and fascial grafts, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
113 Skin flap lokal kompleks, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
114 Skin flap lokal sederhana, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
115 Skin flap sederhana, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
116 Soft tissue rekonstruksi, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
117 Split thickness skin graft (STSG) sederhana, LA     4.537.500      3.025.000      7.562.500
118 Tangensial eksisi dini dengan skin grafting, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
119 Tendon repair, LA     6.756.420      4.504.280    11.260.700
b Tindakan Medis Bedah Plastik – Estetik
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Facial Elektrik        165.000         110.000         275.000
c Tindakan Medis Bedah Plastik – Laser
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Tindakan Kecil        495.000         330.000         825.000
2 Tindakan Sedang        660.000         440.000      1.100.000
3 Tindakan Besar        825.000         550.000      1.375.000
7 Laboratorium Patologi Klinik Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
A Hematologi
1 Darah Rutin          27.720           18.480           46.200
2 LED          11.880             7.920           19.800
3 Darah Lengkap          42.900           28.600           71.500
4 Pemeriksaan Malaria (DDR)          33.660           22.440           56.100
5 Morfologi Apus Darah Tepi          40.920           27.280           68.200
6 IT Ratio          16.500           11.000           27.500
7 Waktu perdarahan          12.540             8.360           20.900
8 Waktu pembekuan          12.540             8.360           20.900
9 Masa Protrombin / Prothombin Time (PT)          44.880           29.920           74.800
10 Masa Tromboplastin Partial Teraktivasi (APTT)          40.920           27.280           68.200
11 Fibrinogen          66.000           44.000         110.000
12 D Dimer        123.420           82.280         205.700
13 Agregasi Trombosit        123.420           82.280         205.700
14 Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR)        163.680         109.120         272.800
15 Besi Serum          27.060           18.040           45.100
16 Ferritin        110.880           73.920         184.800
17 Total iron binding capacity (TIBC)          49.500           33.000           82.500
18 Elektroforesis Hb        143.880           95.920         239.800
19 Transferrin          81.180           54.120         135.300
20 Morfologi sumsum tulang        205.920         137.280         343.200
21 Sel LE          24.420           16.280           40.700
B Kimia Klinik
1 Albumin          16.500           11.000           27.500
2 Alkali fosfatase          16.500           11.000           27.500
3 Amilase          24.420           16.280           40.700
4 Asam urat          20.460           13.640           34.100
5 Asam empedu          21.780           14.520           36.300
6 Biliirubin Total          16.500           11.000           27.500
7 Bilirubin Direk          13.860             9.240           23.100
8 Bilirubin Indirek          13.860             9.240           23.100
9 Cholinasterase          19.800           13.200           33.000
10 Creatinin          17.160           11.440           28.600
11 Creatinin Clearance          28.380           18.920           47.300
12 Cholesterol Total          24.420           16.280           40.700
13 Cholesterol HDL          20.460           13.640           34.100
14 Cholesterol LDL          13.860             9.240           23.100
15 CK (Creatine Kinase)          61.380           40.920         102.300
16 CK – MB          61.380           40.920         102.300
17 Elektroforesis protein          89.100           59.400         148.500
18 Elektrolit Paket (Na, K, Cl)        114.180           76.120         190.300
19 Glutamat dehidrogenase (GLDH)          21.780           14.520           36.300
20 Glukosa Darah (Rapid)          16.500           11.000           27.500
21 Glukosa Darah Sewaktu (GDS)          13.200             8.800           22.000
22 Glukosa Darah Puasa (GDP)          13.200             8.800           22.000
23 Glukosa Darah PP          13.200             8.800           22.000
24 Gamma GT          28.380           18.920           47.300
25 Globulin          16.500           11.000           27.500
26 Glikolysis Hb / HbA1c (A1c)        105.600           70.400         176.000
27 Glukosa Toleransi Test          40.920           27.280           68.200
28 HBDH (Alpha-hydroxybutirate dehidrogenase)          24.420           16.280           40.700
29 Kalsium Darah          13.860             9.240           23.100
30 Lipase Darah          40.920           27.280           68.200
31 Magnesium          28.380           18.920           47.300
32 Myoglobin          89.100           59.400         148.500
33 Phosphat Darah          20.460           13.640           34.100
34 Protein Total          16.500           11.000           27.500
35 SGOT          18.480           12.320           30.800
36 SGPT          18.480           12.320           30.800
37 Trigleserida          24.420           16.280           40.700
38 Troponin I        135.960           90.640         226.600
39 Troponin T        135.960           90.640         226.600
40 Ureum          17.160           11.440           28.600
41 Analisa gas darah        115.500           77.000         192.500
C Cairan Tubuh dan Urinalisa
1 Urine rutin          20.460           13.640           34.100
2 Urine sedimen          16.500           11.000           27.500
3 Faeces rutin          27.720           18.480           46.200
4 Faeces Lengkap (Feses rutin + Darah Samar)          40.920           27.280           68.200
5 Analisa Batu          61.380           40.920         102.300
6 Analisa Cairan Otak        207.240         138.160         345.400
7 Analisa Cairan Pleura / Cairan Asites        232.980         155.320         388.300
8 Analisa Cairan Sendi        103.620           69.080         172.700
D Imuno-Serologi
1 Anti CMV Ig G          53.460           35.640           89.100
2 Anti CMV Ig M          53.460           35.640           89.100
3 Anti HAV Ig M        104.940           69.960         174.900
4 Anti HAV Total        123.420           82.280         205.700
5 Anti HBc Ig M          69.960           46.640         116.600
6 Anti HBc Total          53.460           35.640           89.100
7 Anti HBs          73.920           49.280         123.200
8 Anti HCV        102.960           68.640         171.600
9 Anti Helicobacter Pylori Ig G          53.460           35.640           89.100
10 Anti Helicobacter Pylori Ig M          53.460           35.640           89.100
11 Anti Leptospira        123.420           82.280         205.700
12 Anti Malaria        123.420           82.280         205.700
13 Anti Rubella Ig G          82.500           55.000         137.500
14 Anti Rubella Ig M        123.420           82.280         205.700
15 Anti TB        123.420           82.280         205.700
16 Anti Toxoplasma Ig G        123.420           82.280         205.700
17 Anti Toxoplasma Ig M        123.420           82.280         205.700
18 Anti Streptolysin Titer O (ASTO)          40.920           27.280           68.200
19 C – reactif Protein (CRP)          53.460           35.640           89.100
20 Dengue Blot Ig G        123.420           82.280         205.700
21 Dengue Blot Ig M        123.420           82.280         205.700
22 Factor Rematoid          40.920           27.280           68.200
23 HIV Rapid          66.000           44.000         110.000
24 HBs Ag          82.500           55.000         137.500
25 Treponema Palidum H Antigen (TPHA)          28.380           18.920           47.300
26 Veneral Diseases Reserch Laboratory (VDRL)          28.380           18.920           47.300
27 Widal          40.920           27.280           68.200
28 Test Kehamilan          20.460           13.640           34.100
29 Complement 3 (C3)          48.180           32.120           80.300
30 Complement 4 (C4)          48.180           32.120           80.300
31 Anti HBe        165.000         110.000         275.000
32 Anti HIV        153.120         102.080         255.200
33 CD 4        263.340         175.560         438.900
34 CMV Ig G Avidity        165.000         110.000         275.000
35 Hbe Ag        165.000         110.000         275.000
36 Ig M Salmonella Typhii        165.000         110.000         275.000
37 NS1 Ag Dengue        165.000         110.000         275.000
38 Paket TORCH     1.275.780         850.520      2.126.300
39 Estrogen          64.680           43.120         107.800
40 FT3 (Free T3)        119.460           79.640         199.100
41 FT4  (Free T4)          82.500           55.000         137.500
42 FSH        132.000           88.000         220.000
43 LH        132.000           88.000         220.000
44 Prolactin        132.000           88.000         220.000
45 T3          57.420           38.280           95.700
46 T4          57.420           38.280           95.700
47 Tiroid Stimulating Hormon (TSH)          73.920           49.280         123.200
48 ANA Test        132.000           88.000         220.000
49 Anti ds DNA        172.920         115.280         288.200
50 AFP          86.460           57.640         144.100
51 CA 12-5        176.880         117.920         294.800
52 CA 15-3        176.880         117.920         294.800
53 CA 19-9        176.880         117.920         294.800
54 CEA        102.960           68.640         171.600
55 PSA (Prostat spesific antigen)        143.880           95.920         239.800
56 NSA (Neuron spesific antigen)        205.920         137.280         343.200
57 Paket Tes Narkoba (AMP + Benzo + TCH + Cocain + Morphin)        144.540           96.360         240.900
E Mikrobiologi
1 Pemeriksaan Gen Xpert        132.000           88.000         220.000
2 Mikroskopis BTA          49.500           33.000           82.500
3 Biakan Jamur          39.600           26.400           66.000
4 Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -2)        288.420         192.280         480.700
5 Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -SIRE)        165.000         110.000         275.000
6 Biakan Mikroorganisme Medium Cair dgn resistensi (Bahan :        205.920         137.280         343.200
darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
7 Biakan mikroorganisme Medium Padat dgn Resistensi (Bahan :        165.000         110.000         275.000
darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
8 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)          58.080           38.720           96.800
9 BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 1        288.420         192.280         480.700
10 BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 2        330.000         220.000         550.000
11 BTA 3 x. Biakan Medium Cair        247.500         165.000         412.500
12 BTA 3 x. Biakan Medium Padat        124.080           82.720         206.800
13 Resisten OAT Lini 1 (SIRE)        124.080           82.720         206.800
14 Resisten OAT Lini 2 (Kana. Oflox)        124.080           82.720         206.800
15 Sedian Langsung Perwarnaan Gram          26.400           17.600           44.000
16 Sedian Langsung Perwarnaan BTA          25.080           16.720           41.800
F Lain-lain
1 Air RO 1 (satu) liter            8.250             5.500           13.750
8 Radiologi Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
A Tindakan Sederhana
1 Foto Abdomen 3 posisi        270.000         180.000 450.000
2 Foto Abdomen 2 posisi        180.000         120.000 300.000
3 Foto Polos /BNO          90.000           60.000 150.000
4 Foto Antebrachi AP /Lat        180.000         120.000 300.000
5 Foto Angkle Joint AP / Lat        180.000         120.000 300.000
6 Foto Artic Cubiti AP / Lat        180.000         120.000 300.000
7 Foto Basis Cranii          90.000           60.000 150.000
8 Foto Babygram / Atresiani / Invertogram          90.000           60.000 150.000
9 Foto Clavicula AP          90.000           60.000 150.000
10 Foto Coxae / Pelvis AP          90.000           60.000 150.000
11 Foto Cruris AP / Lat        180.000         120.000 300.000
12 Foto Genu AP / Lat        180.000         120.000 300.000
13 Foto Humerus AP / Lat        180.000         120.000 300.000
14 Foto SPN        270.000         180.000 450.000
15 Foto Kepala AP / Lat        180.000         120.000 300.000
16 Foto Manus AP / Lat        180.000         120.000 300.000
17 Foto Mandibula AP / Lat        180.000         120.000 300.000
18 Foto Orbita Ka/Ki        180.000         120.000 300.000
19 Foto Os Nasal          90.000           60.000 150.000
20 Foto Pedis AP/Lat        180.000         120.000 300.000
21 Foto Scoliosis program        270.000         180.000 450.000
22 Foto shoulder joint AP/LAT        180.000         120.000 300.000
23 Foto Thorax AP          90.000           60.000 150.000
24 Foto Thorax AP dan LAT        180.000         120.000 300.000
25 Foto Vert. Cervical AP/LAT        180.000         120.000 300.000
26 Foto Vert. Cervikal AP/Lat/Oblik        270.000         180.000 450.000
27 Foto vert. Thoracolumbal AP/LAT        180.000         120.000 300.000
28 Foto Vet. Lumbosakral AP/Lat        180.000         120.000 300.000
29 Foto Femur AP/Lat        180.000         120.000 300.000
30 Mastoid Ka/Ki        180.000         120.000 300.000
31 Wrist Joint AP/Lat        180.000         120.000 300.000
32 TMJ  Ka/Ki        360.000         240.000 600.000
33 Top Lordotik          90.000           60.000 150.000
B Canggih
1 Bone Survey        378.000         252.000 630.000
2 BNO +  IVP        450.000         300.000 750.000
3 Colon In Loop        360.000         240.000 600.000
4 Fistulografi        270.000         180.000 450.000
5 Hysterosalphingografi (HSG)        331.500         221.000 552.500
6 OMB        360.000         240.000 600.000
7 Oesophagografi        360.000         240.000 600.000
8 Uretrografi        360.000         240.000 600.000
9 Uretrocystografi        360.000         240.000 600.000
10 USG Kepala        270.000         180.000 450.000
11 USG Colli        270.000         180.000 450.000
12 USG Abdomen        240.000         160.000 400.000
13 USG Dopler Abdomen        300.300         200.200 500.500
14 USG Obstetri        175.500         117.000 292.500
15 USG Ginekologi        175.500         117.000 292.500
16 USG Transvaginal        175.500         117.000 292.500
17 USG Organ        156.000         104.000 260.000
18 USG Thoraks        156.000         104.000 260.000
19 USG Thyroid        270.000         180.000 450.000
20 USG Testis        270.000         180.000 450.000
21 USG Mammae        270.000         180.000 450.000
22 USG Musculoskeletal lain        270.000         180.000 450.000
23 USG Musculoskeletal lain Bilateral        300.000         200.000 500.000
24 USG Cimino        300.300         200.200 500.500
25 USG Colour Doppler        312.000         208.000 520.000
26 Mammografi        360.000         240.000 600.000
27 Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy        480.000         320.000 800.000
28 Foto Panoramic        179.400         119.600 299.000
29 Phlebografi dengan pesawat Fluoscopy        858.000         572.000 1.430.000
C CT Scan tanpa Kontras
1 Dual CT Scan Skull        553.500         369.000 922.500
2 Dual CT Scan Sinus        553.500         369.000 922.500
3 Dual CT Scan Mastoid        675.000         450.000 1.125.000
4 Dual CT Scan thorax        553.500         369.000 922.500
5 Dual CT Scan Extremitas        553.500         369.000 922.500
6 Dual CT Scan Abdomen        675.000         450.000 1.125.000
7 Dual CT Scan Cervikal        675.000         450.000 1.125.000
8 Dual CT Scan Thoracal Lumbal        675.000         450.000 1.125.000
9 Dual CT Scan Lumbal        675.000         450.000 1.125.000
10 Dual CT Scan Pelvis        675.000         450.000 1.125.000
D CT Scan dengan Contras
1 Dual CT Scan Skull        672.000         448.000 1.120.000
2 Dual CT Scan Sinus        672.000         448.000 1.120.000
3 Dual CT Scan thorax        672.000         448.000 1.120.000
4 Dual CT Scan Extremitas        672.000         448.000 1.120.000
5 Dual CT Scan Abdomen        756.000         504.000 1.260.000
6 Dual CT Scan Cervikal        756.000         504.000 1.260.000
7 Dual CT Scan Thoracal Lumbal        756.000         504.000 1.260.000
8 Dual CT Scan Lumbal        756.000         504.000 1.260.000
9 Dual CT Scan Pelvis        756.000         504.000 1.260.000
E MSCT Tanpa Kontras
1 MSCT Scan Skull     1.080.000         720.000 1.800.000
2 MSCT Scan Sinus     1.080.000         720.000 1.800.000
3 MSCT Scan thorax     1.080.000         720.000 1.800.000
4 MSCT Scan Extremitas     1.080.000         720.000 1.800.000
5 MSCT Scan Abdomen     1.200.000         800.000 2.000.000
6 MSCT Scan Cervikal     1.200.000         800.000 2.000.000
7 MSCT Scan Mastoid     1.200.000         800.000 2.000.000
8 MSCT Scan Thoracal Lumbal     1.200.000         800.000 2.000.000
9 MSCT Scan Lumbal     1.200.000         800.000 2.000.000
10 MSCT Scan Pelvis     1.200.000         800.000 2.000.000
F MSCT Dengan Kontras
1 MSCT Scan Skull     1.296.000         864.000 2.160.000
2 MSCT Scan Sinus     1.296.000         864.000 2.160.000
3 MSCT Scan thorax     1.404.000         936.000 2.340.000
4 MSCT Scan Extremitas     1.404.000         936.000 2.340.000
5 MSCT Scan Abdomen     1.470.000         980.000 2.450.000
6 MSCT Scan Cervikal     1.638.000      1.092.000 2.730.000
7 MSCT Scan Thoracal Lumbal     1.638.000      1.092.000 2.730.000
8 MSCT Scan Lumbal     1.512.000      1.008.000 2.520.000
9 MSCT Scan Pelvis     1.512.000      1.008.000 2.520.000
10 MSCT Scan Urografi     1.512.000      1.008.000 2.520.000
11 MSCT Scan Cardiac     3.000.000      2.000.000 5.000.000
12 MSCT Scan Angiografi     3.000.000      2.000.000 5.000.000
9 Laboratorium Patologi Anatomi Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
A Histopatologi
1 Frozen        825.000         550.000      1.375.000
2 Jaringan Kecil        396.000         264.000         660.000
3 Jaringan Sedang        561.000         374.000         935.000
4 Jaringan Besar        726.000         484.000      1.210.000
5 Autopsi Kecil        396.000         264.000         660.000
6 Autopsi Besar        726.000         484.000      1.210.000
7 Blok Parafin        330.000         220.000         550.000
8 Konsultasi        231.000         154.000         385.000
B Sitologi
1 Fine Neddle Aspiration (FNA)        396.000         264.000         660.000
2 Fine Neddle Aspiration Slide (FNA Slide)        330.000         220.000         550.000
3 Pap Smear Tindakan        198.000         132.000         330.000
4 Pap Smear Slide        132.000           88.000         220.000
5 Thin Prep          99.000           66.000         165.000
C Cairan
1 Pleura        330.000         220.000         550.000
2 Ascites        330.000         220.000         550.000
3 Abscess        330.000         220.000         550.000
4 Peritonium        330.000         220.000         550.000
5 Kista        330.000         220.000         550.000
6 Lambung        330.000         220.000         550.000
7 Urine        330.000         220.000         550.000
8 Bronchus Sputum        330.000         220.000         550.000
9 Kelenjar Getah Bening        330.000         220.000         550.000
10 Mammae        330.000         220.000         550.000
D Imunologi
1 CD -117        396.000         264.000         660.000
2 CD -20        396.000         264.000         660.000
3 Vimentin        396.000         264.000         660.000
4 LCA, Ki 67        495.000         330.000         825.000
5 Cytokeratin (CK)        495.000         330.000         825.000
6 ER,PR, Her 2 (paket)     1.089.000         726.000      1.815.000
10 Rehabilitasi Medik Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
A Medik
1 Pemeriksaan Elektro Diagnosa (EMG/KHS)
a KHS          61.380           40.920         102.300
b KHS + EMG (sedang)          95.040           63.360         158.400
c KHS + EMG (besar)        147.180           98.120         245.300
d KHS + EMG (khusus)        168.960         112.640         281.600
2 Bio feed back          26.400           17.600           44.000
3 Isonom station (cybex norm)          52.140           34.760           86.900
4 Assesment Rehabilitasi Medik            5.280             3.520             8.800
5 Deteksi Dini            5.940             3.960             9.900
B Fisioterapi
1 Ringan
a Hot park            8.580             5.720           14.300
b Hydro therapi          11.220             7.480           18.700
c Infra red            5.940             3.960             9.900
d Senam hamil          10.560             7.040           17.600
e Senam nifas          10.560             7.040           17.600
f Therapi klp asma          10.560             7.040           17.600
g Therapi klp stroke          10.560             7.040           17.600
h Massage          17.160           11.440           28.600
i Muscle test          17.160           11.440           28.600
j Peak flow meter          15.840           10.560           26.400
k Tilting table          15.840           10.560           26.400
l Cryotherapi          15.840           10.560           26.400
m Exercise Pulley / shoulder will          15.840           10.560           26.400
n Infra red unit (on stand) / Infra red rays (IRR)          13.200             8.800           22.000
o Nebulizer ultrasonic          15.840           10.560           26.400
p Static bycicle          13.200             8.800           22.000
q Vaccum          15.840           10.560           26.400
r Whirlpool for leg / arm          15.840           10.560           26.400
s Faracic / galvanic          11.220             7.480           18.700
t Ten’s          11.220             7.480           18.700
u Ultra sound diathermi (USD)          17.160           11.440           28.600
2 Sedang
a Assesment Fisioterapi          29.700           19.800           49.500
b Biotrainer          21.120           14.080           35.200
c Tindakan IR dan exercise          20.460           13.640           34.100
d Microwave diatermi (MWD/UKG)          21.120           14.080           35.200
e Short wave diathermi (SWD)          21.120           14.080           35.200
f Traksi          21.120           14.080           35.200
g Butterfly bath          26.400           17.600           44.000
h Combination therapy unit          21.120           14.080           35.200
i Exercise therapi          23.100           15.400           38.500
j Exercise treadmill          26.400           17.600           44.000
k Interferensial          23.100           15.400           38.500
l Laser therapi          26.400           17.600           44.000
m Paket CP          26.400           17.600           44.000
n Parafin Bath          23.100           15.400           38.500
o Range of motion Terapi (ROM Terapi)          23.100           15.400           38.500
p Traksi Lumbal / Cervical          23.100           15.400           38.500
q Whirlpool full body          20.460           13.640           34.100
r Manual therapi + Mobilisasi Sendi          26.400           17.600           44.000
s Program Latihan Khusus :
1) Rehabilitasi Pasca Jantung          26.400           17.600           44.000
2) Rehabilitasi Pasca Stroke, dll          26.400           17.600           44.000
t Program Latihan Khusus untuk kelumpuhan anak          26.400           17.600           44.000
u Tindakan dengan 2 alat
1) IR + IS          20.460           13.640           34.100
2) Diatermi + traksi (leher / pinggang)          32.340           21.560           53.900
3 Berat
a Tindakan dengan 3 alat          37.620           25.080           62.700
b CPM Set          42.240           28.160           70.400
C Occupational Therapy
1 Gyrmic ball          10.560             7.040           17.600
2 Arm balancer          10.560             7.040           17.600
3 ADL (AKS)            6.600             4.400           11.000
4 Terapi bermain / support            6.600             4.400           11.000
5 Terapi kreativitas / produktivitas            6.600             4.400           11.000
6 Group terapi            6.600             4.400           11.000
D Terapi Wicara
1 Assesment afasia dewasa          38.940           25.960           64.900
2 Assesment dimensia          38.940           25.960           64.900
3 Assesment disfaga          38.940           25.960           64.900
4 Assesment childhod aphasia          11.880             7.920           19.800
5 Assesment voice disorder (afonia/disfonia)          16.500           11.000           27.500
6 Assesment irama kelancaran          11.220             7.480           18.700
7 Assesment delayed speech          11.220             7.480           18.700
8 Assesment disathria          11.220             7.480           18.700
9 Assesment dislogia          11.220             7.480           18.700
10 Assesment disglosia          11.220             7.480           18.700
11 Assesment disaudia          13.200             8.800           22.000
12 Terapi afasia anak            8.580             5.720           14.300
13 Assesment dislalia            8.580             5.720           14.300
14 Terapi afasia dewasa          17.160           11.440           28.600
15 Terapi dimensia            8.580             5.720           14.300
16 Terapi disfagia            8.580             5.720           14.300
17 Terapi Inderek / konsultasi            8.580             5.720           14.300
E Orthetik Prosthetik
1 Sederhana / Kecil
a Arch support            5.940             3.960             9.900
b Spalk          27.720           18.480           46.200
2 Sedang
a Cervical Collar          75.900           50.600         126.500
b Cock up splint          58.740           39.160           97.900
c Corset kain          65.340           43.560         108.900
d Kruk (tongkat ketiak)          75.900           50.600         126.500
e Orthopaedie shoes (anak)          76.560           51.040         127.600
f Serial splint          54.120           36.080           90.200
g Tripod          71.280           47.520         118.800
3 Berat
a Corrective sondal        108.240           72.160         180.400
b Cervical brace        108.240           72.160         180.400
c Dennis brown splint        108.240           72.160         180.400
d Protese jari (tiap 1 jari)        108.240           72.160         180.400
e Orthopaedie shoes (dewasa)        134.640           89.760         224.400
f Walker        116.820           77.880         194.700
4 Canggih
a Aeroplane splint        139.920           93.280         233.200
b Corset kulit        130.020           86.680         216.700
c Knee brace        326.700         217.800         544.500
d Orthopaedie shoes (dewasa)        135.300           90.200         225.500
e Short leg brace / toe raising brace        217.800         145.200         363.000
5 Khusus
a Long leg brace        413.820         275.880         689.700
b Milwauke brace        935.880         623.920      1.559.800
c Protese bawah lutut     1.170.180         780.120      1.950.300
d Protese atas lutut     1.758.240      1.172.160      2.930.400
e Protese bawah siku     1.512.720      1.008.480      2.521.200
f Protese atas siku     1.620.300      1.080.200      2.700.500
F Psikologi
1 Konsultasi          16.500           11.000           27.500
2 Tes intelegensi
a WISC/SPPSI        115.500           77.000         192.500
b WAIS        115.500           77.000         192.500
3 Tes kepribadian
a Grafis          42.900           28.600           71.500
b EPPS          59.400           39.600           99.000
4 Tes bakat (GABT paket)          56.100           37.400           93.500
5 Psikotherapi
a Relaksasi          46.200           30.800           77.000
b Therapi bermain          46.200           30.800           77.000
c Remedial          46.200           30.800           77.000
d Group therapi          46.200           30.800           77.000
6 Tes perkembangan (S.Q)          46.200           30.800           77.000
G Pengobatan Akupuntur
1 Akupuntur laser kunjungan I, II dan seterusnya          59.400           39.600           99.000
2 Akupuntur needle
a Kunjungan I (baru)          72.600           48.400         121.000
b Kunjungan ulangan          53.460           35.640           89.100
3 Aquapuncture          53.460           35.640           89.100
4 Pemeriksaan diagnostik          53.460           35.640           89.100
11 Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Harga jual obat/perbekalan farmasi  adalah
bila ditambah 20% harga pembelian
2 Pengamanan, penyiapan, dan distribusi perlembar resep
a Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi            3.300             2.200             5.500
b Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau racikan            4.620             3.080             7.700
c Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau steril non toksik          19.800           13.200           33.000
d Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau steril toksik          99.000           66.000         165.000
e Sediaan obat/perbekalan farmasi cito          66.000           44.000         110.000
3 Farmasi klinik Rawat Jalan            6.600             4.400           11.000
12 Pelayanan Binatu Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Alas Kasur            1.584             1.056             2.640
2 Boven Laken / Spray Double            2.178             1.452             3.630
3 Baju Penderita            1.254                836             2.090
4 Baju Jas Hujan            1.254                836             2.090
5 Bed Ped            1.254                836             2.090
6 Duk Lubang            1.584             1.056             2.640
7 Gurita
a Gurita Besar            1.584             1.056             2.640
b Gurita Kecil               792                528             1.320
8 Handuk            1.452                968             2.420
9 Kelambu            1.254                836             2.090
10 Onder Leger               792                528             1.320
11 Popok               792                528             1.320
12 Sampiran               792                528             1.320
13 Sarung Bantal               792                528             1.320
14 Sarung Bantal Guling               660                440             1.100
15 Sarung Penderita            2.046             1.364             3.410
16 Sarung Keranjang            1.584             1.056             2.640
17 Sarung 02            1.650             1.100             2.750
18 Segitiga               792                528             1.320
19 Selimut Wool            2.442             1.628             4.070
20 Selimut Wool Bayi            1.584             1.056             2.640
21 Selimut Lurik            2.178             1.452             3.630
22 Selimut Lurik Bayi               792                528             1.320
23 Seprai Single            1.254                836             2.090
24 Setik Laken               660                440             1.100
25 Tali Pengikat               792                528             1.320
26 Tutup Obat               792                528             1.320
27 Tutup Lensa Meter               792                528             1.320
28 Tempat Kompres               792                528             1.320
29 Topi               792                528             1.320
30 Waslap               792                528             1.320
31 Zeil               792                528             1.320
32 Pakaian Kerja (1 stel)            2.706             1.804             4.510
13 Pelayanan Sterilisasi Rawat Jalan
No Jenis Kegiatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 Pencucian Alat
a Selang O2 Re Use          31.812           21.208           53.020
b Instrumen Bedah          35.706           23.804           59.510
c Instrumen Bedah yang korosif          45.342           30.228           75.570
2 Packing dan Sterilisasi Linen Standar IBS          50.490           33.660           84.150
3 Packing dan Sterilisasi Alat Instrumen
a Instrumen set besar          50.490           33.660           84.150
b Instrumen set sedang          42.042           28.028           70.070
c Instrumen set kecil          31.812           21.208           53.020
4 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Tromol
a Tromol besar          44.682           29.788           74.470
b Tromol sedang          33.528           22.352           55.880
c Tromol kecil          23.892           15.928           39.820
5 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Pouches
a Pouches sedang          26.862           17.908           44.770
b Puches kecil          20.064           13.376           33.440
6 Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Wrapping Paper
a Wrapping sedang (isi 10 lembar)            4.013             2.675             6.688
b Wrapping kecil (isi 5 lembar)            2.006             1.338             3.344

 

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

Last Updated on 5 months by adminrsb