TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

I	TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
	1	Kartu Identitas Berobat Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	ID Card
		a	Pasien Baru / Pasien Lama Ganti ID Card			6.600	4.400	11.000
		b	Pasien Lama			3.300	2.200	5.500
	2	Karcis :
		a	Rawat Jalan
			1)	Pasien Baru		7.260	4.840	12.100
			2)	Pasien Lama + Form RM		330	220	550
		b	Rawat Inap
			1)	Pasien Baru		9.240	6.160	15.400
			2)	Pasien Lama + Form RM		660	440	1.100

	2	Konsultasi Poliklinik

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Konsultasi dokter umum/dokter gigi				79.200	52.800	132.000
	2	Konsultasi dokter spesialis/dokter gigi spesialis				99.000	66.000	165.000
	3	Konsultasi dokter sub spesialis/konsultan				108.900	72.600	181.500
	4	Konsultasi dokter spesialis/dokter gigi spesialis di Poli Perjanjian				188.100	125.400	313.500
	5	Konsultasi dokter sub spesialis/konsultan di Poli Perjanjian				206.910	137.940	344.850

	3	Pemeriksaan dan Pelayanan Rawat Jalan
		a	Poliklinik Umum

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pemeriksaan Berbadan Sehat				47.784	31.856	79.640
	2	Transportasi Pasien				6.600	4.400	11.000

		b	Poliklinik Gigi dan Mulut
			1)	Poliklinik Gigi Umum

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	2	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	3	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	4	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	5	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	6	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	7	Perawatan Luka pada mulut				93.000	62.000	155.000
	8	Pembersihan karang gigi ultrasonic scaler
		a	Sedikit per rahang			97.200	64.800	162.000
		b	Banyak per rahang			127.200	84.800	212.000
	9	Perawatan drysoket				141.000	94.000	235.000
	10	Trepanasi				95.040	63.360	158.400
	11	Gringing				95.040	63.360	158.400
	12	Tambal Sementara/Pulp Capping				104.400	69.600	174.000
	13	Perawatan Saluran Akar Per Kunjungan				134.400	89.600	224.000
	14	Tambal Komposit GIC				134.400	89.600	224.000
	15	Tambal Kompopsit Sinar				164.400	109.600	274.000
	16	Cabut Gigi Susu dengan Topikal/Intraligamen Anastesi				104.400	69.600	174.000
	17	Cabut Gigi Permanen Tanpa Komplikasi				164.400	109.600	274.000
	18	Jahit Luka 1 – 3 Jahitan				164.400	109.600	274.000
	19	Insisi Intra Oral				164.400	109.600	274.000
	20	Tamponisasi				164.400	109.600	274.000
	21	Kuretase Pocket Per Gigi				164.400	109.600	274.000
	22	Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi				254.400	169.600	424.000
	23	Alveolectomy Per Gigi				254.400	169.600	424.000
	24	Operculectomy				254.400	169.600	424.000
	25	Flap Periodontal Per Gigi				254.400	169.600	424.000
	26	Reposisi Dislokasi TMJ				254.400	169.600	424.000
	27	Splinting Gigi Avulsi				254.400	169.600	424.000
	28	Lepas Intermaxillary Wire				254.400	169.600	424.000
	29	Jahit Luka 4 – 10 Jahitan				254.400	169.600	424.000
	30	Odontectomy				674.400	449.600	1.124.000
	31	Alveolectomy Per Kuadran				674.400	449.600	1.124.000
	32	Flap Periodontal Per Kuadran				674.400	449.600	1.124.000
	33	Reposisi dan Fiksasi Fraktur Dentolaveolar				674.400	449.600	1.124.000
	34	Apeks Reseksi				674.400	449.600	1.124.000
	35	Insisi Ekstra Oral				674.400	449.600	1.124.000
	36	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

			2)	Poliklinik Spesialis Konservatif Gigi

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Penanganan Resiko Caries
		a	Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Sedikit)			90.000	60.000	150.000
		b	Pembersihan Karang Gigi Per Rahang (Banyak)			108.000	72.000	180.000
		c	Aplikasi topical fluoride			180.000	120.000	300.000
		d	Fissure sealant			180.000	120.000	300.000
	2	Restorasi Plastis/Direct
		a	Restorasi Komposit Gigi Anterior			210.000	140.000	350.000
		b	Restorasi Komposit Gigi Posterior			210.000	140.000	350.000
		c	Restorasi Kelas V GIC			150.000	100.000	250.000
		d	Pasak Fiber			300.000	200.000	500.000
		e	Restorasi komposit Post PSA			300.000	200.000	500.000
		f	Veneer direct per gigi			420.000	280.000	700.000
	3	Restorasi Non Plastis/Indirect
		a	Veneer Indirect (Porcelain e-max) per gigi *)			1.200.000	800.000	2.000.000
		b	Inlay Porcelain zirconia per gigi *)			1.200.000	800.000	2.000.000
		c	Onlay Porcelain zirconia per gigi *)			1.200.000	800.000	2.000.000
		d	Overlay Porcelain zirconia per gigi *)			1.200.000	800.000	2.000.000
		e	Crown Porcelain Zirconia, e-max per gigi *)			1.200.000	800.000	2.000.000
		f	Crown Porcelain fused to metal per gigi *)			900.000	600.000	1.500.000
		e	Cementasi dengan komposit resin cement per gigi			240.000	160.000	400.000
		f	Cementasi dengan GIC per gigi			180.000	120.000	300.000
	4	Endodontic treatment
		a	Pulp capping			150.000	100.000	250.000
		b	Eksisi Polip			120.000	80.000	200.000
		c	Perawatan Saluran akar per kunjungan (1 s.d 2 SA)			210.000	140.000	350.000
		d	Perawatan Saluran akar per kunjungan (3 SA atau lebih)			270.000	180.000	450.000
		e	Apeksifikasi dengan bioactive material (MTA)			360.000	240.000	600.000
		f	Penutupan daerah perforasi dengan MTA			300.000	200.000	500.000
		g	Regeneratif endodontic			900.000	600.000	1.500.000
		h	Replantasi Gigi			780.000	520.000	1.300.000
	5	Bedah Endodontik
		a	Bicuspidisasi			300.000	200.000	500.000
		b	Hemiseksi tanpa penggunaan bone substitute			360.000	240.000	600.000
		c	Hemiseksi disertai penggunaan bone substitute			900.000	600.000	1.500.000
		d	Crown Lengthening tanpa bone resection (per gigi)			180.000	120.000	300.000
		e	Apical Kuretase			900.000	600.000	1.500.000
		f	Apeks reseksi dengan retrograde filling			900.000	600.000	1.500.000
		g	Tindakan kuretase pada resorpsi eksternal			900.000	600.000	1.500.000
	6	Pelayanan Kontrol
		a	Buka Jahitan			48.000	32.000	80.000
	7	Perawatan Diskolorasi Gigi dengan Bleaching
		a	Bleaching internal			300.000	200.000	500.000
		b	Bleaching eksternal RA dan RB			2.400.000	1.600.000	4.000.000
	8	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

			3)	Poliklinik Spesialis Periodontis

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Sealing / Regio Rahang Atas				214.500	143.000	357.500
	2	Sealing / Regio Rahang Bawah				214.500	143.000	357.500
	3	Operculectomy / Gingifectomy (per gigi)				462.000	308.000	770.000
	4	Alveolectomy (per regio)				528.000	352.000	880.000
	5	Insisi Abses (drainase)				396.000	264.000	660.000
	6	Eksisi Abses				528.000	352.000	880.000
	7	Scaling (Penyakit Priodental Berat) (Per Rahang)				462.000	308.000	770.000
	8	Terapi Trauma Oklusi Akut				330.000	220.000	550.000
	9	Terapi Hipersensitif Dentin (per gigi)				330.000	220.000	550.000
	10	Oeelusal Adjusment (per gigi)				297.000	198.000	495.000
	11	Minor Orthodontic Movement (peradang)				330.000	220.000	550.000
	12	Pemasangan Splint
		a	Temporary Splint (per gigi)			429.000	286.000	715.000
		b	Provisional Splint (per gigi)			462.000	308.000	770.000
		c	Permanent Spling (per gigi)			627.000	418.000	1.045.000
		d	Prosthesis			627.000	418.000	1.045.000
	13	Gigi Tiruan Sementara (per gigi)				462.000	308.000	770.000
	14	Fissure Sealent (per gigi)				264.000	176.000	440.000
	15	Terapi Host Modulation				330.000	220.000	550.000
	16	Terapi Multidisiplin Ilmu
		1)	Perio – Orto			330.000	220.000	550.000
	17	Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Endo
		a	Terapi Multidisiplin Ilmu Perio – Prosto			330.000	220.000	550.000
		b	Stem Cell Therapy			792.000	528.000	1.320.000
		c	Dental Root Amputasi			462.000	308.000	770.000
		d	Ostectomy			627.000	418.000	1.045.000
		e	Corticotomy			627.000	418.000	1.045.000
		f	Windowing			627.000	418.000	1.045.000
		g	Reseksi Akar (hemisection)			627.000	418.000	1.045.000
		h	Periodontal Protesa			627.000	418.000	1.045.000
		i	Gingival Mask			627.000	418.000	1.045.000
		j	Terapi Periodontal pada Pasien dengan Peny.Siskemik			330.000	220.000	550.000
		k	Kuretase Gingiva			363.000	242.000	605.000
		l	Bedah Flep Periodontal (1 – 4 gigi)			462.000	308.000	770.000
		m	Bedah Flep Periodontal (5 – 8 gigi)			792.000	528.000	1.320.000
		n	Excision New Attechment Procedure (ENAP) per rahang			627.000	418.000	1.045.000
		o	Laser Assisted New Attechment Procedure (LANAP) per rahang			627.000	418.000	1.045.000
		p	Flap Periodontal Tereposisi (per regio)			627.000	418.000	1.045.000
		q	Terapi Resesi Gingiva (per regio)			627.000	418.000	1.045.000
		r	Frenektomi/Frenuloplasty dgn Fibrotomy/tanpa Fibrotomy (per regio)			462.000	308.000	770.000
		s	Cireumferencial Supra Fiberotomy (CSF) (per regio)			627.000	418.000	1.045.000
		t	Vestibulophati (per regio)			462.000	308.000	770.000
		u	Ablasi – Depigmentasi Gingiva (per regio)			462.000	308.000	770.000
		v	Gingivoplaty (per regio)			462.000	308.000	770.000
		u	Crown Lengthening (per regio)			462.000	308.000	770.000
		w	Papilla Preservation Flap			594.000	396.000	990.000
		x	Lip Repositioning Surgery			1.122.000	748.000	1.870.000
		y	Connective Tissue Graft			1.122.000	748.000	1.870.000
		z	Gingival Graft (per regio)			792.000	528.000	1.320.000
		aa	Guided Bone Regeration (GBR) (per regio)			792.000	528.000	1.320.000
		bb	Guided Tissue Regeration (GTR) (per regio)			792.000	528.000	1.320.000
		cc	Alveolar Ridge Preservation (per gigi)			462.000	308.000	770.000
		dd	Alveolar Ridge Augmentation (per gigi)			462.000	308.000	770.000
		ee	Growth Factor Therapy (PRF / PRP)			792.000	528.000	1.320.000
		ff	Aff Hecting			132.000	88.000	220.000
	18	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

			4)	Poliklinik Spesialis Prosthodonti

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Jacket Crown / Gigi Akrilik				495.000	330.000	825.000
	2	Sementasi Jacket Crown / Gigi				247.500	165.000	412.500
	3	Obturator Tanpa Gigi				825.000	550.000	1.375.000
	4	Protesa Akrilik 1 – 3 gigi				742.500	495.000	1.237.500
	5	Protesa Akrilik 4 – 6 gigi				907.500	605.000	1.512.500
	6	Protesa Akrilik 7 – 8 gigi				1.072.500	715.000	1.787.500
	7	Full Denture Per Rahang				1.650.000	1.100.000	2.750.000
	8	Full Denture RA dan RB				3.300.000	2.200.000	5.500.000
	9	Reparasi gigi Tiruan Patah				412.500	275.000	687.500
	10	Relining Gigi Tiruan Per Rahang				676.500	451.000	1.127.500
	11	Tambahan 1 gigi				123.750	82.500	206.250
	12	Preparasi Jacket Crown Per gigi				247.500	165.000	412.500
	13	Pencetakan Jacket Crown				247.500	165.000	412.500
	14	Pencetakan Obturator				247.500	165.000	412.500
	15	Pencetakan Anatomis Rahang Atas dan Bawah				165.000	110.000	275.000
	16	Pembuatan Bite Rim Per Rahang				82.500	55.000	137.500
	17	Dimensi Vertikal dan Kesejajaran				123.750	82.500	206.250
	18	Try In Gigi Tiruan				123.750	82.500	206.250
	19	Pencetakan Fisiologis				247.500	165.000	412.500
	20	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		c	Poliklinik Penyakit Dalam / Interna

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Elektrokardiografi (EKG)				52.800	35.200	88.000
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Articuler				69.300	46.200	115.500
	4	Spirometri				103.620	69.080	172.700
	5	Peak Flow Rate (PFR)				52.800	35.200	88.000
	6	Bilas Lambung				95.040	63.360	158.400
	7	Klisma				95.040	63.360	158.400
	8	Nebulizer				95.040	63.360	158.400
	9	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	10	Punksi Supra Pubic				95.040	63.360	158.400
	11	Aspirasi Pneumotoraks				237.600	158.400	396.000
	12	Resusitasi (RJP)				237.600	158.400	396.000
	13	Punksi / Irigasi Pleura				563.640	375.760	939.400
	14	Punksi / Irigasi Asites				563.640	375.760	939.400
	15	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		d	Poliklinik Anak

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Elektrokardiografi (EKG)				52.800	35.200	88.000
	2	Suntikan Faktor VIII				95.040	63.360	158.400
	3	Suntikan Faktor XI				95.040	63.360	158.400
	4	Ganti Transfer Set CAPD				95.040	63.360	158.400
	5	Klisma				95.040	63.360	158.400
	6	Mautoux Test				95.040	63.360	158.400
	7	Nebulizer				95.040	63.360	158.400
	8	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	9	Terapi Sinar (Foto Terapi)				95.040	63.360	158.400
	10	Ganti Transfer Set CPAP				95.040	63.360	158.400
	11	Aspirasi Pneumotoraks				237.600	158.400	396.000
	12	Resusitasi (RJP)				237.600	158.400	396.000
	13	Tindakan Punksi Lumbal				237.600	158.400	396.000
	14	Transfusi Takar				237.600	158.400	396.000
	15	Punksi / Irigasi Pleura				563.640	375.760	939.400
	16	Punksi / Irigasi Asites				563.640	375.760	939.400
	17	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		e	Poliklinik Bedah

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Intradermal				49.500	33.000	82.500
	4	Rectal Touche				34.320	22.880	57.200
	5	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	6	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	7	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	8	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	9	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	10	Buka Drain Hanschoen				35.640	23.760	59.400
	11	Buka Drain WSD				42.900	28.600	71.500
	12	Perawatan Combustio < 15 %				54.780	36.520	91.300
	13	Perawatan Combustio 15 % – 30 %				82.500	55.000	137.500
	14	Perawatan Combustio 31 % – 50 %				110.220	73.480	183.700
	15	Perawatan Combustio > 50 %				137.280	91.520	228.800
	16	Perawatan Gangren / Nekrotik				110.220	73.480	183.700
	17	Aspirasi Thyroid				95.040	63.360	158.400
	18	Eksplorasi Luka				95.040	63.360	158.400
	19	Insisi Furunkel / Abses				95.040	63.360	158.400
	20	Jahitan Luka				95.040	63.360	158.400
	21	Kaustik				95.040	63.360	158.400
	22	Klisma				95.040	63.360	158.400
	23	Nekretomi				95.040	63.360	158.400
	24	Pemasangan Kateter (kasus non Operasi)				95.040	63.360	158.400
	25	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	26	Pasang dan Buka Ransel Verband				95.040	63.360	158.400
	27	Pengeluaran Corpus Alienum				95.040	63.360	158.400
	28	Punksi Buli-buli				95.040	63.360	158.400
	29	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	30	Tindakan Anoscopy				95.040	63.360	158.400
	31	Tindakan Businasi				95.040	63.360	158.400
	32	Biopsi (Pengambilan Jaringan)				95.040	63.360	158.400
	33	Dilatasi Phimosis				237.600	158.400	396.000
	34	Eksisi Syringoma				237.600	158.400	396.000
	35	Eksisi Clavus				237.600	158.400	396.000
	36	Ektraksi Kuku				237.600	158.400	396.000
	37	FNA (Fine Needle Aspiration)				237.600	158.400	396.000
	38	Insisi Abses Glutea / Mammae (Besar)				237.600	158.400	396.000
	39	Insisi Epulis				237.600	158.400	396.000
	40	Insisi Intraoral				237.600	158.400	396.000
	41	Tindakan Roser Plastry				237.600	158.400	396.000
	42	Eksisi Keloid				563.640	375.760	939.400
	43	Eksisi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion				563.640	375.760	939.400
	44	Ekstirpasi Fibroma				563.640	375.760	939.400
	45	Enucleasi Kista				563.640	375.760	939.400
	46	Fistulectomi				563.640	375.760	939.400
	47	Frenectomi				563.640	375.760	939.400
	48	Insisi Mucocele				563.640	375.760	939.400
	49	Pemasangan WSD				563.640	375.760	939.400
	50	Pengangkatan Neuro Fibroma				563.640	375.760	939.400
	51	Pengangkatan Nevus				563.640	375.760	939.400
	52	Pengangkatan Skin tag				563.640	375.760	939.400
	53	Punksi / Irigasi Pleura				563.640	375.760	939.400
	54	Reposisi dengan Anestesi Lokal				563.640	375.760	939.400
	55	Sistostomi				563.640	375.760	939.400
	56	Suntikan Haemoroid				563.640	375.760	939.400
	57	Suntikan Varises				563.640	375.760	939.400
	58	Tindakan Deepening Sulcus				563.640	375.760	939.400
	59	Vasektomi				563.640	375.760	939.400
	60	Vena secsi				563.640	375.760	939.400
	61	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		f	Poliklinik Kebidanan dan Kandungan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Inspeculo				42.900	28.600	71.500
	4	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	5	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	6	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	7	Vaginal Touche				34.320	22.880	57.200
	8	Perawatan Payudara				41.580	27.720	69.300
	9	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	10	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	11	Ultrasonografi (USG) Ginekologi				132.000	88.000	220.000
	12	Ultrasonografi (USG) Obstetri				148.500	99.000	247.500
	13	Ultrasonografi (USG) Transvaginal				148.500	99.000	247.500
	14	Doppler				89.100	59.400	148.500
	15	Cardiotokografi (Fetal Monitor)				79.200	52.800	132.000
	16	Amnioskopi				72.600	48.400	121.000
	17	Kolposkopi				72.600	48.400	121.000
	18	Endoskopi Tuba Falopii				207.900	138.600	346.500
	19	Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi < 1 cm				95.040	63.360	158.400
	20	Episiotomi				95.040	63.360	158.400
	21	Hecting Situasi				95.040	63.360	158.400
	22	Insisi Hymen				95.040	63.360	158.400
	23	Vaginal Toilet				95.040	63.360	158.400
	24	Observasi Oxy Drips				95.040	63.360	158.400
	25	Pap’s Smear (Pengambilan Sekret)				95.040	63.360	158.400
	26	Pasang dan Buka Implant				95.040	63.360	158.400
	27	Pasang dan Buka IUD				95.040	63.360	158.400
	28	Pasang dan Buka Tampon				95.040	63.360	158.400
	29	Pasang dan Buka Laminaria				95.040	63.360	158.400
	30	Pemasangan Pemantauan Tanda Vital dengan Monitor				95.040	63.360	158.400
	31	Pasang Pesarium				95.040	63.360	158.400
	32	Perineorapi				95.040	63.360	158.400
	33	Repair Hecting				95.040	63.360	158.400
	34	Pemberian dan Observasi MgSO4				95.040	63.360	158.400
	35	Pasang dan Buka Implant/KB susuk				95.040	63.360	158.400
	36	Pasang dan Buka IUD sederhana				95.040	63.360	158.400
	37	Pasang dan Buka Balon Kateter				95.040	63.360	158.400
	38	KBE / KBI				95.040	63.360	158.400
	39	Abortus Inkomplet				237.600	158.400	396.000
	40	Biopsi Diagnostik				237.600	158.400	396.000
	41	Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi 1 – 2 cm				237.600	158.400	396.000
	42	Eksterpasi Polip				237.600	158.400	396.000
	43	Eksterpasi Polip Servix				237.600	158.400	396.000
	44	Insisi Kista Bartolini				237.600	158.400	396.000
	45	Insisi Adhesi Vagina				237.600	158.400	396.000
	46	Cryo Therapi				237.600	158.400	396.000
	47	Hidrotubasi				237.600	158.400	396.000
	48	Kalporeksis				237.600	158.400	396.000
	49	Kuretase Diagnostik				237.600	158.400	396.000
	50	Kuretasae Polip Serviks / Endometrium				237.600	158.400	396.000
	51	Pertubasi				237.600	158.400	396.000
	52	Punksi Cavun Douglasi				237.600	158.400	396.000
	53	Resusitasi (RJP)				237.600	158.400	396.000
	54	Ekstirpasi Polip				237.600	158.400	396.000
	55	Hidrotubasi/kromotubasi/test potensi tuba				237.600	158.400	396.000
	56	Kuretase polip serviks/endometrium				237.600	158.400	396.000
	57	Buka IUD tanpa Filamen				237.600	158.400	396.000
	58	Jahit servix/fornix				237.600	158.400	396.000
	59	Cauterisasi Condiloma Acumita Lesi > 2 cm				563.640	375.760	939.400
	60	Kuretase Retensio Plasenta				563.640	375.760	939.400
	61	Kuretase Rest Plasenta				563.640	375.760	939.400
	62	Inseminasi				563.640	375.760	939.400
	63	Mini Laparatomi				563.640	375.760	939.400
	64	Molahidatidosa				563.640	375.760	939.400
	65	Myoma Geburt				563.640	375.760	939.400
	66	Tindakan Manual Plasenta				563.640	375.760	939.400
	67	Tubektomi				563.640	375.760	939.400
	68	Pemasangan Kondom Kateter untuk Atonia				563.640	375.760	939.400
	58	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		g	Poliklinik Saraf

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	2	Suntikan Steroid Tendon				59.400	39.600	99.000
	3	Suntikan Steroid Intra Articuler				69.300	46.200	115.500
	4	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	5	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	6	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	7	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	8	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	9	Brain Mapping				369.600	246.400	616.000
	10	Funduscopy				52.800	35.200	88.000
	11	Electro Ensefalo Grafi (EEG)				208.200	138.800	347.000
	12	Tes Mini Mental (TMM)				72.600	48.400	121.000
	13	Brain Mapping + Electro Encefalo Grafi (EEG)				528.000	352.000	880.000
	14	Tes Garputala				34.320	22.880	57.200
	15	Tes Perpirasi				52.800	35.200	88.000
	16	Test Keseimbangan				90.420	60.280	150.700
	17	TCD				528.000	352.000	880.000
	18	Aspirasi Hematoma				95.040	63.360	158.400
	19	Ekstirpasi ekstra kranial				237.600	158.400	396.000
	20	Tindakan Punksi Lumbal				237.600	158.400	396.000
	21	Tindakan Electro Convulsive Therapy (ECT)				237.600	158.400	396.000
	22	Resusitasi (RJP)				237.600	158.400	396.000
	23	Punksi Sumsum Tulang				563.640	375.760	939.400
	24	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		h	Poliklinik Kesehatan Jiwa

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Test Intelengsia
		a	Test IST			49.500	33.000	82.500
		b	Test CPM			39.600	26.400	66.000
		c	Tast SPM			39.600	26.400	66.000
		d	Test Intelegensia Umum (TIU 5)			33.000	22.000	55.000
		e	Test Wais			115.500	77.000	192.500
		f	Test Binet			115.500	77.000	192.500
	2	Test Kepribadian
		a	Test RO			181.500	121.000	302.500
		b	EPPS			59.400	39.600	99.000
		c	SSCT			42.900	28.600	71.500
		d	Wastegg			42.900	28.600	71.500
		e	Grafis			42.900	28.600	71.500
	3	Test Minat/Bakat
		a	Test Kuder			59.400	39.600	99.000
		b	Test A1			39.600	26.400	66.000
		c	Test A3			39.600	26.400	66.000
		d	Test A5			39.600	26.400	66.000
		e	Test C4			39.600	26.400	66.000
		f	Test D2			39.600	26.400	66.000
		g	Test D4			39.600	26.400	66.000
	4	Test Sikap Kerja
		a	Test Pauli			56.100	37.400	93.500
		b	Test Kreapelin			42.900	28.600	71.500
	5	Test Kesehatan Jiwa
		a	MMPI – 2 (567) untuk legislatif, pilkada dan promosi jabatan			148.500	99.000	247.500
		b	MMPI – 2 (478) untuk Remaja Usia 12 – 18 tahun			132.000	88.000	220.000
		c	MMPI – 2 (180) untuk Pasien			66.000	44.000	110.000
		d	MMPI – 2 (370) untuk CPNS			148.500	99.000	247.500
	6	Psikoterapi				46.200	30.800	77.000
	7	Keur Kesehatan Mental				79.200	52.800	132.000
	8	ECT tanpa premedikasi				95.700	63.800	159.500
	9	Terapi Keluarga				63.360	42.240	105.600
	10	Pemeriksaan Bebas Narkoba				47.784	31.856	79.640
	11	Pemeriksaan Kesehatan Jiwa				47.784	31.856	79.640
	12	Strest Test				66.000	44.000	110.000
	13	Terapi Substitusi				36.300	24.200	60.500
	14	Visum Psikiatricum / Jiwa				95.040	63.360	158.400
	15	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		i	Poliklinik Telinga Hidung Tenggorokan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	2	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	3	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	4	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	5	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	6	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	7	Test Kalori				90.420	60.280	150.700
	8	Test Keseimbangan				90.420	60.280	150.700
	9	Audiometri				92.400	61.600	154.000
	10	Otoskopi				52.800	35.200	88.000
	11	Rhinoskopi				52.800	35.200	88.000
	12	Valsava				52.800	35.200	88.000
	13	Tes Penghidung				41.580	27.720	69.300
	14	Endoskopi Telinga Hidung Tenggorokan				207.900	138.600	346.500
	15	Faringoskopi				52.800	35.200	88.000
	16	Pneumatic siegle				72.600	48.400	121.000
	17	Pasang Alat Bantu Dengar				92.400	61.600	154.000
	18	Efedrin spray				41.580	27.720	69.300
	19	Lidocain spray				41.580	27.720	69.300
	20	Pemberian Zalf Miconazole				41.580	27.720	69.300
	21	Tes bisik				41.580	27.720	69.300
	22	Tes Garpu Tala				34.320	22.880	57.200
	23	Tympanometri				92.400	61.600	154.000
	24	Pasang dan Buka Drain Handscoen				94.800	63.200	158.000
	25	Insisi Furunkel/Abses				95.040	63.360	158.400
	26	Irigasi Telinga/Spooling				95.040	63.360	158.400
	27	Kasutik Chemical				95.040	63.360	158.400
	28	Lobuloplasti 1 Telinga				95.040	63.360	158.400
	29	Paracentesis Telinga				95.040	63.360	158.400
	30	Pasang dan Buka Beloq Tampon				95.040	63.360	158.400
	31	Pasang dan Buka Tampon Boor Zalf				95.040	63.360	158.400
	32	Pasang dan Buka Tampon Borowi				95.040	63.360	158.400
	33	Pasang dan Buka Jahit				95.040	63.360	158.400
	34	Pengobatan Epistaksis				95.040	63.360	158.400
	35	Punksi Hematoma Telinga				95.040	63.360	158.400
	36	Reposisi Trauma Hidung Sederhana				95.040	63.360	158.400
	37	Spooling Cerumen Telinga				95.040	63.360	158.400
	38	Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)				95.040	63.360	158.400
	39	Toilet Telinga				95.040	63.360	158.400
	40	Toilet Hidung				94.800	63.200	158.000
	41	Water Drinking Test				95.040	63.360	158.400
	42	Kaustik (ovopharing/MAE/jaringan granulasi/kavum nasi)				95.040	63.360	158.400
	43	Pasang dan buka tampon efedrin				95.040	63.360	158.400
	44	Perawatan Post Operasi Tracheotomy				95.040	63.360	158.400
	45	Pengeluaran (ekstraksi) corpus alienum THT				95.040	63.360	158.400
	46	Biopsi (Pengambilan Jaringan)				237.600	158.400	396.000
	47	Eksisi Granulasi Telinga				237.600	158.400	396.000
	48	Eksisi Kista Ateroma > 2 cm				237.600	158.400	396.000
	49	Eksterpasi Kista Ateromalnsisi Oral (Abses Peritonsiler)				237.600	158.400	396.000
	50	Insisi Abses Mastoid				237.600	158.400	396.000
	51	Lobuloplasti 2 Telinga				237.600	158.400	396.000
	52	Pengeluaran Corpus Alienum yang Sulit (THT)				237.600	158.400	396.000
	53	Punksi Sinus (Kack Punksi)				237.600	158.400	396.000
	54	Epplay				237.600	158.400	396.000
	55	Pasang dan Buka NGT				237.600	158.400	396.000
	56	Aspirasi Abses				237.600	158.400	396.000
	57	Laringoskopi Indirect				237.600	158.400	396.000
	58	Insisi Intra Oral (Abses Peritonsiler)				237.600	158.400	396.000
	59	Insisi Abses Pre Aurikuler				237.600	158.400	396.000
	60	Canalith Reposisi Therapy (CRT)				563.640	375.760	939.400
	61	Insisi Abses Mandibula				563.640	375.760	939.400
	62	Insisi Abses Septum				563.640	375.760	939.400
	63	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		j	Poliklinik Mata

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Aff Hechting				122.100	81.400	203.500
	2	Anel (Spoeling Dacryolist)				45.000	30.000	75.000
	3	Anel Tes				122.100	81.400	203.500
	4	Aspirasi Massa Lensa / Kortex				2.182.950	1.455.300	3.638.250
	5	Ateroma				331.452	220.968	552.420
	6	Auto Refrakto Meter				15.000	10.000	25.000
	7	Biometri				145.800	97.200	243.000
	8	Biopsi adneksa				240.000	160.000	400.000
	9	BUT test				15.000	10.000	25.000
	10	Corpal OK				594.000	396.000	990.000
	11	Eksterpasi Benda Asing di Konjungtiva				180.000	120.000	300.000
	12	Debridement kornea				90.000	60.000	150.000
	13	EDTA				580.074	386.716	966.790
	14	Eksisi Granuloma				580.074	386.716	966.790
	15	Eksisi Kista Epiderma				1.584.000	1.056.000	2.640.000
	16	Eksisi Tumor Conjungtiva / Palpebra				580.074	386.716	966.790
	17	Eksisi Xanthelasma				1.584.000	1.056.000	2.640.000
	18	Eksterpasi Simbleparon				120.000	80.000	200.000
	19	Ekstirpasi Litiasis				331.452	220.968	552.420
	20	Ekstirpasi Pterigium (Bare Sclera)				580.074	386.716	966.790
	21	Blood Auto Graft				580.074	386.716	966.790
	22	Fibrin Glue				580.074	386.716	966.790
	23	Ekstraksi Benda Asing di Kornea				210.000	140.000	350.000
	24	Ekstraksi Filamen				166.782	111.188	277.970
	25	Ekstraksi Membran				166.782	111.188	277.970
	26	Trichiasis				300.000	200.000	500.000
	27	Fasial Parese				48.000	32.000	80.000
	28	Funduskopi direct				60.000	40.000	100.000
	29	Funduskopi indirect				90.000	60.000	150.000
	30	Ganti Balut Besar				68.400	45.600	114.000
	31	Ganti Balut Kecil				32.400	21.600	54.000
	32	Ganti Balut Sedang				49.500	33.000	82.500
	33	GDA				122.100	81.400	203.500
	34	Gliserin				122.100	81.400	203.500
	35	Gonioskopi				138.996	92.664	231.660
	36	Hecting palpebra				240.000	160.000	400.000
	37	Hidrasi Kornea				396.000	264.000	660.000
	38	Humphrey				138.996	92.664	231.660
	39	Injeksi Conjunctiva				66.000	44.000	110.000
	40	Injeksi MMC				198.000	132.000	330.000
	41	Insisi Abses Palpebra				166.782	111.188	277.970
	42	Insisi Chalazion				331.452	220.968	552.420
	43	Insisi Hordeolum				331.452	220.968	552.420
	44	Insisi Hordeolum/Chalazion				240.000	160.000	400.000
	45	Irigasi Bola Mata				24.000	16.000	40.000
	46	Irigasi Trauma Kimia (Irigasi Kornea)				138.996	92.664	231.660
	47	Jahit Palpebra Grade 1				1.584.000	1.056.000	2.640.000
	48	Kampimetri				48.000	32.000	80.000
	49	Keratometri				48.000	32.000	80.000
	50	Laser ALT (SLT /ALT)				862.620	575.080	1.437.700
	51	Laser Retinopeksi				504.174	336.116	840.290
	52	Ndyag laser				2.182.950	1.455.300	3.638.250
	53	Parasintesa				2.182.950	1.455.300	3.638.250
	54	Pasang venvlon				122.100	81.400	203.500
	55	Pelepasan BCL (Aff BCL)				138.600	92.400	231.000
	56	Pemasangan BCL				138.600	92.400	231.000
	57	Pembentukan COA				1.650.000	1.100.000	2.750.000
	58	Pemeriksaan buta warna				21.000	14.000	35.000
	59	Perawatan Luka				37.800	25.200	63.000
	60	Probing ductus nasolacrimalis				48.000	32.000	80.000
	61	Punctal Plug				1.980.000	1.320.000	3.300.000
	62	Refraksi				48.000	32.000	80.000
	63	Rekonstruksi Palpebra				1.980.000	1.320.000	3.300.000
	64	Reposisi IOL				167.970	111.980	279.950
	65	Reposisi Iris				862.620	575.080	1.437.700
	66	Retinometri				48.000	32.000	80.000
	67	Retinoskopi				48.000	32.000	80.000
	68	Simblefaron + Amnion Graf “Release”				3.168.000	2.112.000	5.280.000
	69	Simblefaron + Fibrin Glue “Release”				4.290.000	2.860.000	7.150.000
	70	Simblefaron Berat “Release”				1.980.000	1.320.000	3.300.000
	71	Simblefaron Ringan “Release”				330.000	220.000	550.000
	72	Sisa Kortex				2.182.950	1.455.300	3.638.250
	73	Skrining ROP				150.000	100.000	250.000
	74	Slit Lamp Examination				60.000	40.000	100.000
	75	Steak Retinoscopy				66.000	44.000	110.000
	76	Suntikan Subkonjungtiva				27.000	18.000	45.000
	77	Suturelysis				167.970	111.980	279.950
	78	Tarsorafi				1.584.000	1.056.000	2.640.000
	79	Tes Schirmer				122.100	81.400	203.500
	80	Test Fluorrescein				18.000	12.000	30.000
	81	Test Ischihara / Buta Warna				31.200	20.800	52.000
	82	Test Seidel				15.000	10.000	25.000
	83	Test Visual Field / Lapang Pandang				31.200	20.800	52.000
	84	Tonometri Non Contact				48.000	32.000	80.000
	85	Tonometry Schiotz				18.000	12.000	30.000
	86	Trabekulektomi				1.293.996	862.664	2.156.660
	87	Tumor jinak kelopak / conjungtiva				240.000	160.000	400.000
	88	Visus				15.000	10.000	25.000
	89	Fiting Kacamata				180.000	120.000	300.000
	90	Epilasi Bulu Mata				95.040	63.360	158.400
	91	Insisi Furunkel / Abses				95.040	63.360	158.400
	92	Pasang & Buka Jahit				95.040	63.360	158.400
	93	Pengeluaran Corpus Alienum				95.040	63.360	158.400
	94	Sondage Canaculi Lacrimalis				95.040	63.360	158.400
	95	Spooling Bola Mata				95.040	63.360	158.400
	96	Eksisi Chalazion				237.600	158.400	396.000
	97	Eksisi Hordeulum / Granuloma				237.600	158.400	396.000
	98	Jahit Luka Palpebra				237.600	158.400	396.000
	99	Eksisi Pterigium				563.640	375.760	939.400
	100	Jahit Conjungtiva				563.640	375.760	939.400
	101	Eksterpasi Kista Conjungtiva				563.640	375.760	939.400
	102	Tumor Palpebra				563.640	375.760	939.400
	103	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

	Tindakan Elektromedis Mata
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Perimetri				60.000	40.000	100.000
	2	Biometri				90.000	60.000	150.000
	3	Foto Fundus (FF)				45.000	30.000	75.000
	4	FF+ Fundus Fluorescein Angiography (FFA)				360.000	240.000	600.000
	5	Ultrasonography Mata				180.000	120.000	300.000
	6	Ocular Computed Tomography (OCT)				600.000	400.000	1.000.000

	Tindakan Non Bedah
	Lokal Anastesi
	Tindakan Canggih
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Phacoemulsion				8.100.000	5.400.000	13.500.000
	2	Laser Katarak Sekunder / Yag Laser				2.182.950	1.455.300	3.638.250
	3	Laser Glaukoma				270.000	180.000	450.000
	4	Laser Retina Sederhana				360.000	240.000	600.000
	5	Laser Panretinal Photocoagulasi				600.000	400.000	1.000.000
	6	Laser Indirect Ophthalmoscopy / Grid / Focal Macula				600.000	400.000	1.000.000

	Tindakan Non Bedah Sedang
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Irigasi Bola mata				312.000	208.000	520.000
	2	Suntikan Subkonjungtiva				330.000	220.000	550.000
	3	Anel / Sondase				312.000	208.000	520.000
	4	Angkat jahitan				312.000	208.000	520.000
	5	Pengangkatan benda asing okular				345.000	230.000	575.000
	6	Ekstirpasi Lithiasis				312.000	208.000	520.000
	7	Epilasi dan Cauterisasi				312.000	208.000	520.000
	8	Kerokan dan debridement kornea				351.000	234.000	585.000

	Tindakan Non Bedah Canggih
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Laser Retina Sederhana				360.000	240.000	600.000
	2	Laser Panretinal Photocoagulasi				600.000	400.000	1.000.000
	3	Laser Indirect Ophthalmoscopy				600.000	400.000	1.000.000
	4	Laser Grid/Focal Photocoagulasi				480.000	320.000	800.000

		k	Poliklinik Kulit dan Kelamin

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Suntikan Steroid Intradermal				49.500	33.000	82.500
	2	Pemeriksaan Lampu Wood				73.920	49.280	123.200
	3	Pemeriksaan KOH				52.800	35.200	88.000
	4	Cuci Luka / Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	5	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	6	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	7	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	8	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	9	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	10	Skin Prick Test / Patch Test				330.000	220.000	550.000
	11	Elektrocauter & Enucleasi
		a	Kecil			56.100	37.400	93.500
		b	Sedang			105.600	70.400	176.000
		c	Besar			118.800	79.200	198.000
	12	Chlorethyl / Creeping				33.000	22.000	55.000
	13	Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi < 1 cm				95.040	63.360	158.400
	14	Bedah Listrik Verucca < 3 Buah				95.040	63.360	158.400
	15	Bedah Listrik Untuk Tindakan Estetika < 5 buah				95.040	63.360	158.400
	16	Bedah Listrik Untuk Tindakan Medik Lainnya < 5 buah				95.040	63.360	158.400
	17	Comedo Ekstraksi				95.040	63.360	158.400
	18	Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi < 10 buah				95.040	63.360	158.400
	19	Insisi Furunkel / Abses				95.040	63.360	158.400
	20	Kaustik				95.040	63.360	158.400
	21	Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi 1 – 2 cm				237.600	158.400	396.000
	22	Bedah Listrik Verucca 3 – 6 Buah				237.600	158.400	396.000
	23	Bedah Kimia (Kulit dan Kelamin)				237.600	158.400	396.000
	24	Bedah Listrik untuk Tindakan Estetika 5 – 10 buah				237.600	158.400	396.000
	25	Bedah Listrik untuk Tindakan Medis Lainnya 5 – 10 buah				237.600	158.400	396.000
	26	Biopsi Kulit (Pengambilan Jaringan)				237.600	158.400	396.000
	27	Eksterpasi				237.600	158.400	396.000
	28	Eksisi Syringoma				237.600	158.400	396.000
	29	Electro Cauterisasi Keratosis Seborosis > 10 Lesi (Kulkel)				237.600	158.400	396.000
	30	Electro Cauterisasi Syringoma > 10 Lesi (Kulkel)				237.600	158.400	396.000
	31	Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi 10 – 20 buah				237.600	158.400	396.000
	32	Pengangkatan Nevus				237.600	158.400	396.000
	33	Pengangkatan Skin Tag				237.600	158.400	396.000
	34	Pengangkatan Tandur Kulit				237.600	158.400	396.000
	35	Tindakan Dermabrasi				237.600	158.400	396.000
	36	Bedah Listrik Condiloma Acuminata Lesi > 2 cm				563.640	375.760	939.400
	37	Bedah Listrik Verucca > 6 Buah				563.640	375.760	939.400
	38	Bedah Listrik untuk Tindakan Estetika > 10 buah				563.640	375.760	939.400
	39	Bedah Listrik untuk Tindakan Medis Lainnya > 10 buah				563.640	375.760	939.400
	40	Enucleasi Moluscum Contangiusum Lesi > 20 buah				563.640	375.760	939.400
	41	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		l	Poliklinik Jantung dan Pembuluh Darah

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	2	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	3	Carotid doppler				217.800	145.200	363.000
	4	Carotid duplex doppler				297.000	198.000	495.000
	5	Cek permanent pace maker				82.500	55.000	137.500
	6	DSE				363.000	242.000	605.000
	7	Echokardiografi				254.100	169.400	423.500
	8	Elektrokardiografi (EKG)				52.800	35.200	88.000
	9	Holter monitoring				198.000	132.000	330.000
	10	Rehabilitasi medik fase II dan fase III				145.200	96.800	242.000
	11	Stress echo dobutamin				376.200	250.800	627.000
	12	Stress echo treadmill				310.200	206.800	517.000
	13	TEE (Trans Eshopageal Echocardiogram)				415.800	277.200	693.000
	14	Treadmill				151.800	101.200	253.000
	15	Vaskuler doppler 1 tungkai				247.500	165.000	412.500
	16	Vaskuler doppler 2 tungkai				429.000	286.000	715.000
	17	Echo portable				379.500	253.000	632.500
	18	Katerisasi				95.040	63.360	158.400
	19	Katerisasi dengan menggunakan alat				95.040	63.360	158.400
	20	Klisma				95.040	63.360	158.400
	21	Pasang dan Buka ETT/intubasi				95.040	63.360	158.400
	22	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	23	Pasang dan Buka Oropharingeal / gudel				95.040	63.360	158.400
	24	Pemasangan CVP				95.040	63.360	158.400
	25	Penggunaan Infus / Syring Pump				95.040	63.360	158.400
	26	Penggunaan SpO2				95.040	63.360	158.400
	27	Pengobatan titrasi dengan infus pump				95.040	63.360	158.400
	28	Pengobatan titrasi dengan syringe pump				95.040	63.360	158.400
	29	Suction ETT / Intubasi				95.040	63.360	158.400
	30	Terapi Inhalasi / Nebulizer				95.040	63.360	158.400
	31	Kardioversi (DC Shock)				237.600	158.400	396.000
	32	Resusitasi (RJP)				237.600	158.400	396.000
	33	Penggunaan Ventilator				237.600	158.400	396.000
	34	Trombolitic Therapi				237.600	158.400	396.000
	35	Pemberian heparin/streptase				237.600	158.400	396.000
	36	Punksi Pericardium				563.640	375.760	939.400
	37	Punksi Pleura				563.640	375.760	939.400
	38	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		m	Poliklinik Paru

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Elektrokardiografi (EKG)				52.800	35.200	88.000
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Spirometri				103.620	69.080	172.700
	4	Peak Flow Rate (PFR)				52.800	35.200	88.000
	5	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	6	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	7	Buka Drain Hanschoen				35.640	23.760	59.400
	8	Buka Drain WSD				42.900	28.600	71.500
	9	Pemasangan Oksigen Non Rebreathing				34.320	22.880	57.200
	10	Pemasangan oksigen Kanula Nasal / binasal				33.000	22.000	55.000
	11	Bilas Lambung				95.040	63.360	158.400
	12	Klisma				95.040	63.360	158.400
	13	Nebulizer				95.040	63.360	158.400
	14	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	15	Punsi Supra Pubic				95.040	63.360	158.400
	16	Aspirasi Pneumotoraks				237.600	158.400	396.000
	17	Resusitasi (RJP)				237.600	158.400	396.000
	18	Punksi / Irigasi Pleura				563.640	375.760	939.400
	19	Punksi / Irigasi Asites				563.640	375.760	939.400
	20	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		n	Poliklinik Geriatri

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Elektrokardiografi (EKG)				52.800	35.200	88.000
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Articuler				69.300	46.200	115.500
	4	Spirometri				103.620	69.080	172.700
	5	Peak Flow Rate (PFR)				52.800	35.200	88.000
	6	Bilas Lambung				95.040	63.360	158.400
	7	Klisma				95.040	63.360	158.400
	8	Nebulizer				95.040	63.360	158.400
	9	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	10	Punksi Supra Pubic				95.040	63.360	158.400
	11	Aspirasi Pneumotoraks				237.600	158.400	396.000
	12	Resusitasi (RJP)				237.600	158.400	396.000
	13	Punksi / Irigasi Pleura				563.640	375.760	939.400
	14	Punksi / Irigasi Asites				563.640	375.760	939.400
	15	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		o	Poliklinik Orthopedi dan Traumatologi

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Tendon				59.400	39.600	99.000
	4	Suntikan Steroid Intra Articuler				69.300	46.200	115.500
	5	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	6	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	7	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	8	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	9	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	10	Buka Drain Hanschoen				35.640	23.760	59.400
	11	Angkat K-Wire				95.040	63.360	158.400
	12	Debridement Open Fraktur				95.040	63.360	158.400
	13	Debridement Osteomyelitis				95.040	63.360	158.400
	14	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	15	Pasang dan Buka Ransel Verband				95.040	63.360	158.400
	16	Realesse Triger Finger / De Quarvein				95.040	63.360	158.400
	17	Repair Tendon Sederhana				95.040	63.360	158.400
	18	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	19	Angkat K-Wire dengan Hecting				237.600	158.400	396.000
	20	Biopsi Tulang				237.600	158.400	396.000
	21	Eksterpasi Ganglion Carpi				237.600	158.400	396.000
	22	Pasang dan buka Gips				237.600	158.400	396.000
	23	Reposisi Tertutup Ekstermitas Atas				237.600	158.400	396.000
	24	Reposisi Tertutup Ekstermitas Bawah				237.600	158.400	396.000
	25	Amputasi Jari Kaki atau Tangan (tanpa narkose)				563.640	375.760	939.400
	26	Punksi / Irigasi Cairan Sendi				563.640	375.760	939.400
	27	Transportasi Pasien				6.600	4.400	11.000

		p	Poliklinik Bedah Tumor/Onkologi

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Intradermal				49.500	33.000	82.500
	4	Rectal Touche				34.320	22.880	57.200
	5	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	6	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	7	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	8	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	9	Perawatan Luka/Necrotomy				41.580	27.720	69.300
	10	Buka Drain Hanschoen/Aff Vacum Drain				35.640	23.760	59.400
	11	Aspirasi Thyroid/Aspirasi Seroma				95.040	63.360	158.400
	12	Jahitan Luka				95.040	63.360	158.400
	13	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	14	Biopsi (Pengambilan Jaringan) / Core Biopsi				237.600	158.400	396.000
	15	FNA (Fine Needle Aspiration)				237.600	158.400	396.000
	16	Pengangkatan Neuro Fibroma				237.600	158.400	396.000
	17	Pengankatan Nevus				237.600	158.400	396.000
	18	Pengankatan Skin tag				237.600	158.400	396.000
	19	Insisi Abses Mammae (Besar)				237.600	158.400	396.000
	20	Pemberian Sitostatika				237.600	158.400	396.000
	21	Ekstirpasi Fibroma				563.640	375.760	939.400
	22	Pemasangan WSD				563.640	375.760	939.400
	23	Tindakan Bedah Beku				563.640	375.760	939.400
	24	Tindakan Bedah Flap				563.640	375.760	939.400
	25	Tindakan Cryosurgery				563.640	375.760	939.400
	26	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		q	Poliklinik Bedah Urologi

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Intradermal				49.500	33.000	82.500
	4	Rectal Touche				34.320	22.880	57.200
	5	Endoskopi Saluran Kemih				330.000	220.000	550.000
	6	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	7	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	8	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	9	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	10	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	11	Buka Drain Hanschoen				35.640	23.760	59.400
	12	USG Urologi				240.000	160.000	400.000
	13	Businasi				540.000	360.000	900.000
	14	Jahitan Luka				95.040	63.360	158.400
	15	Pemasangan Kateter (kasus non Operasi)				95.040	63.360	158.400
	16	Punksi Buli-buli				95.040	63.360	158.400
	17	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	18	Biopsi (Pengambilan Jaringan)				237.600	158.400	396.000
	19	Dilatasi Phimosis				237.600	158.400	396.000
	20	FNA (Fine Needle Aspiration)				237.600	158.400	396.000
	21	Eksisi Keloid				563.640	375.760	939.400
	22	Insisi Mucocele				563.640	375.760	939.400
	23	Sistostomi				563.640	375.760	939.400
	24	Vasektomi				563.640	375.760	939.400
	25	Vena Secsi				563.640	375.760	939.400
	26	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		r	Poliklinik Bedah Digestive

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Intradermal				49.500	33.000	82.500
	4	Rectal Touche				34.320	22.880	57.200
	5	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	6	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	7	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	8	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	9	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	10	Buka Drain Hanschoen				35.640	23.760	59.400
	11	Jahitan Luka				95.040	63.360	158.400
	12	Klisma				95.040	63.360	158.400
	13	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	14	Tindakan Anoscopy				95.040	63.360	158.400
	15	Tindakan Businasi				95.040	63.360	158.400
	16	Biopsi (Pengambilan Jaringan)				237.600	158.400	396.000
	17	Eksisi Syringoma				237.600	158.400	396.000
	18	FNA (Fine Needle Aspiration)				237.600	158.400	396.000
	19	Insisi Intraoral				237.600	158.400	396.000
	20	Eksisi Keloid				563.640	375.760	939.400
	21	Fistulectomi				563.640	375.760	939.400
	22	Reposisi dengan Anestesi Lokal				563.640	375.760	939.400
	23	Suntikan Haemoroid				563.640	375.760	939.400
	24	Tindakan Deepening Sulcus				563.640	375.760	939.400
	25	Vena secsi				563.640	375.760	939.400
	26	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		s	Poliklinik Bedah Plastik

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Suntikan Steroid Intradermal				49.500	33.000	82.500
	4	Rectal Touche				34.320	22.880	57.200
	5	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	6	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	7	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	8	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	9	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	10	Buka Drain Hanschoen				35.640	23.760	59.400
	11	Perawatan Combustio < 15 %				54.780	36.520	91.300
	12	Perawatan Combustio 15 % – 30 %				82.500	55.000	137.500
	13	Perawatan Combustio 31 % – 50 %				110.220	73.480	183.700
	14	Perawatan Combustio > 50 %				137.280	91.520	228.800
	15	Perawatan Gangren / Nekrotik				110.220	73.480	183.700
	16	Jahitan Luka				95.040	63.360	158.400
	17	Angkat K-Wire				95.040	63.360	158.400
	18	Debredement Open Fracture				95.040	63.360	158.400
	19	Debredement Osteomyelitis				95.040	63.360	158.400
	20	Repair Tendon Sederhana				95.040	63.360	158.400
	21	Klisma				95.040	63.360	158.400
	22	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	23	Tindakan Anoscopy				95.040	63.360	158.400
	24	Tindakan Businasi				95.040	63.360	158.400
	25	Biopsi (Pengambilan Jaringan)				237.600	158.400	396.000
	26	Angkat K-Wire dengan Hecting				237.600	158.400	396.000
	27	Biopsi Tulang				237.600	158.400	396.000
	28	Ekstirpasi Ganglion Carpi				237.600	158.400	396.000
	29	Eksisi Syringoma				237.600	158.400	396.000
	30	FNA (Fine Needle Aspiration)				237.600	158.400	396.000
	31	Insisi Intraoral				237.600	158.400	396.000
	32	Eksisi Keloid				563.640	375.760	939.400
	33	Fistulectomi				563.640	375.760	939.400
	34	Reposisi dengan Anestesi Lokal				563.640	375.760	939.400
	35	Suntikan Haemoroid				563.640	375.760	939.400
	36	Tindakan Deepening Sulcus				563.640	375.760	939.400
	37	Vena secsi				563.640	375.760	939.400
	38	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		t	Poliklinik Bedah Saraf

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				37.500	25.000	62.500
	2	Suntikan				31.200	20.800	52.000
	3	Suntikan Steroid Intradermal				45.000	30.000	75.000
	4	Suntikan Steroid Tendon				54.000	36.000	90.000
	5	Suntikan Steroid Intra Articuler				63.000	42.000	105.000
	6	Rectal Touche				31.200	20.800	52.000
	7	Ganti Balut Kecil				32.400	21.600	54.000
	8	Ganti Balut Sedang				49.500	33.000	82.500
	9	Ganti Balut Besar				68.400	45.600	114.000
	10	Buka Jahitan				32.400	21.600	54.000
	11	Perawatan Luka				37.800	25.200	63.000
	12	Buka Drain Hanschoen				32.400	21.600	54.000
	13	Prosedur Injeksi Pada Saraf Perifer				420.000	280.000	700.000
	14	Tapping Ventrikel				1.833.000	1.222.000	3.055.000
	15	CTS Release LA				3.093.300	2.062.200	5.155.500
	16	Burr Hole Emergency LA				4.295.025	2.863.350	7.158.375
	18	Traksi Cervical				3.600.000	2.400.000	6.000.000
	19	Jahitan Luka				95.040	63.360	158.400
	20	Klisma				95.040	63.360	158.400
	21	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	22	Tindakan Anoscopy				95.040	63.360	158.400
	23	Tindakan Businasi				95.040	63.360	158.400
	24	Biopsi (Pengambilan Jaringan)				237.600	158.400	396.000
	25	Eksisi Syringoma				237.600	158.400	396.000
	26	FNA (Fine Needle Aspiration)				237.600	158.400	396.000
	27	Insisi Intraoral				237.600	158.400	396.000
	28	Eksisi Keloid				563.640	375.760	939.400
	29	Fistulectomi				563.640	375.760	939.400
	30	Reposisi dengan Anestesi Lokal				563.640	375.760	939.400
	31	Suntikan Haemoroid				563.640	375.760	939.400
	32	Tindakan Deepening Sulcus				563.640	375.760	939.400
	33	Vena secsi				563.640	375.760	939.400
	34	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		u	Poliklinik Bedah Anak

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	2	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	3	Rectal Touche				45.000	30.000	75.000
	4	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	5	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	6	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	7	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	8	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	9	Ganti Tampon Abses				60.000	40.000	100.000
	10	Insisi abses				420.000	280.000	700.000
	11	Businasi				390.000	260.000	650.000
	12	Ganti Colostomy Bag				90.000	60.000	150.000
	13	Irigasi Anus				75.000	50.000	125.000
	14	Pasang NGT				45.000	30.000	75.000
	15	Ganti Selang Gastrostomy				60.000	40.000	100.000
	16	Transportasi Pasien				6.600	4.400	11.000

		v	Poliklinik Bedah Mulut

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Buka Jahitan + Spooling Nacl				90.000	60.000	150.000
	2	Fiksasi gigi per elemen				180.000	120.000	300.000
	3	Lepas Fikasasi per elemen				60.000	40.000	100.000
	4	Fiksasi IMF wiring				216.000	144.000	360.000
	5	Lepas Fikasasi IMF wiring				216.000	144.000	360.000
	6	Extraksi gigi per elemen				240.000	160.000	400.000
	7	Extraksi gigi komplikasi per elemen				360.000	240.000	600.000
	8	Extirpasi kista moderat				840.000	560.000	1.400.000
	9	Extirpasi kista besar/complicated				1.200.000	800.000	2.000.000
	10	Alveolectomi per kuadran				600.000	400.000	1.000.000
	11	Reposisi TMJ				540.000	360.000	900.000
	12	Insisi Abses EO per regio				420.000	280.000	700.000
	13	Frenektomi				780.000	520.000	1.300.000
	14	Odontectomi kelas 1				900.000	600.000	1.500.000
	15	Odontectomi kelas 2				1.680.000	1.120.000	2.800.000
	16	Apeks Reseksi				600.000	400.000	1.000.000
	17	Extirpasi/Eksisi Mucocele				720.000	480.000	1.200.000
	18	Pasang Drain + Hecting				180.000	120.000	300.000
	19	Hecting vulnus 4-10 jahitan				300.000	200.000	500.000
	20	Kontrol Post Operasi				72.000	48.000	120.000
	21	Pasang Arch bar per rahang				750.000	500.000	1.250.000
	22	Eksisi Epulis				720.000	480.000	1.200.000
	23	Operculectomi				300.000	200.000	500.000
	24	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		w	Poliklinik Nyeri dan Anestesi

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Suntikan				34.320	22.880	57.200
	2	Suntikan Steroid Intradermal				49.500	33.000	82.500
	3	Suntikan Steroid Tendon				59.400	39.600	99.000
	4	Suntikan Steroid Intra Articuler				69.300	46.200	115.500
	5	Ganti Balut Kecil				35.640	23.760	59.400
	6	Ganti Balut Sedang				54.450	36.300	90.750
	7	Ganti Balut Besar				75.240	50.160	125.400
	8	Buka Jahitan				35.640	23.760	59.400
	9	Perawatan Luka				41.580	27.720	69.300
	10	Pasang dan Buka Kateter				41.250	27.500	68.750
	11	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		x	Poliklinik Terpadu

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Konseling Pre Test				26.400	17.600	44.000
	2	Konseling Pasca Test				26.400	17.600	44.000
	3	Konseling Adherence				33.000	22.000	55.000
	4	Konseling Perubahan Perilaku				33.000	22.000	55.000
	5	Konseling Pasangan				33.000	22.000	55.000
	6	Konseling Disclosure				26.400	17.600	44.000
	7	Konsultasi CST				62.700	41.800	104.500
	8	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		y	Poliklinik Gizi

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Konsultasi Sp.Gk				90.000	60.000	150.000
	2	Assessment awal atau reassesment TTG				102.000	68.000	170.000
	3	Pemantauan TTG (visit ulang)				102.000	68.000	170.000
	4	Interpretasi BIA				108.000	72.000	180.000
	5	Interpetasi kalorimetri indirek				108.000	72.000	180.000
	6	Interpetasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap)				108.000	72.000	180.000
	7	Interpetasi status anto oksidan				108.000	72.000	180.000
	8	Tindakan insersi pipa makanan				78.000	52.000	130.000
	9	Pengukuran antropometri				18.000	12.000	30.000
	10	Konsultasi Gizi klinik (bukan oleh dokter spesialis/konsultan gizi)				24.000	16.000	40.000
	11	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

		z	Poliklinik Forensik

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Forensik Klinik
		VeR Korban Hidup
		a	VeR Penganiayaan			120.000	80.000	200.000
		b	VeR Kejahatan Seksual			180.000	120.000	300.000
		c	VeR Keracunan			120.000	80.000	200.000
		d	VeR Psikiatri			120.000	80.000	200.000
		e	Pemeriksaan Forensik Uji Paternitas			600.000	400.000	1.000.000
	2	Forensik Patologi
		VeR Jenazah
		a	VeR Luar			189.000	126.000	315.000
		b	VeR Luar dan Dalam			300.000	200.000	500.000
		c	Ekshumasi			360.000	240.000	600.000
	3	Identifikasi Jenasah				360.000	240.000	600.000
	4	Perawatan jenasah				360.000	240.000	600.000
	5	Keterangan Ahli				1.080.000	720.000	1.800.000
	6	Penjemputan jenazah dari IGD/ ruang rawat inap/ Administrasi				45.000	30.000	75.000
		penyerahan jenazah
	7	Perawatan dan Penyimpanan Jenazah
		a	Penyimpanan jenazah tanpa cooling unit (tanpa kulkas			150.000	100.000	250.000
			jenazah) per 24 jam
		b	Penyimpanan jenazah dengan cooling unit (dengan kulkas			210.000	140.000	350.000
			jenazah) per 24 jam
		c	Memandikan jenazah (mandi, kafan, sembayang)			750.000	500.000	1.250.000
		d	Memandikan jenazah dengan infeksius (mandi, kafan,			870.000	580.000	1.450.000
			sembahyang)
		e	Memandikan jenazah dengan pembusukan (mandi, kafan,			1.110.000	740.000	1.850.000
			sembahyang)
		f	Penitipan jenazah (termasuk tempat ibadah) per hari			120.000	80.000	200.000
		g	Memandikan Jenazah			180.000	120.000	300.000
		h	Memandikan jenazah infeksius			300.000	200.000	500.000
		i	Memandikan jenazah pembusukan			420.000	280.000	700.000
		j	Pemetian			60.000	40.000	100.000
		k	Kremasi			3.000.000	2.000.000	5.000.000
		l	Penitipan jenazah (termasuk tempat ibadah/rumah duka)			120.000	80.000	200.000
			per hari
	8	Konservasi dan Pengawetan Jenazah
		a	Pengawetan jenazah dengan formalin per 1 liter			510.000	340.000	850.000
		b	Pengawetan jenazah infeksius dengan formalin per 1 liter			630.000	420.000	1.050.000
		c	Rekontruksi jenazah (penjahitan dan perbaikan jenazah) :
			1	Ringan		120.000	80.000	200.000
			2	Sedang		240.000	160.000	400.000
			3	Besar		390.000	260.000	650.000
	9	Peti Jenazah				1.770.000	1.180.000	2.950.000
	10	Medico-legal
		a	Surat keterangan kematian			45.000	30.000	75.000
		b	Surat keterangan tidak berpenyakit menular			45.000	30.000	75.000
		c	Surat keterangan pengawetan jenazah			45.000	30.000	75.000
		d	Berita acara pemeriksaan/pemasukan jenazah ke dalam peti			45.000	30.000	75.000
		e	Formulir asuransi			45.000	30.000	75.000
		f	Bedah jenazah / otopsi			2.700.000	1.800.000	4.500.000
		g	Bedah jenazah / otopsi + Laboratorium Forensik			3.600.000	2.400.000	6.000.000
		h	Pemeriksaan luar jenazah			240.000	160.000	400.000
		i	Ekshumasi / Gali kubur/ penggalian jenazah dalam kota			3.600.000	2.400.000	6.000.000
		j	Ekshumasi / Gali kubur/ penggalian jenazah luar kota			6.600.000	4.400.000	11.000.000
	11	Khusus WNA				Total Biaya Dikali 2

		aa	Poliklinik Bedah Vaskuler

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pasang dan Buka Kateter				37.500	25.000	62.500
	2	Suntikan				31.200	20.800	52.000
	3	Suntikan Steroid Intradermal				45.000	30.000	75.000
	4	Suntikan Steroid Tendon				54.000	36.000	90.000
	5	Suntikan Steroid Intra Articular				63.000	42.000	105.000
	6	Rectal Touche				31.200	20.800	52.000
	7	Ganti Balut Kecil				32.400	21.600	54.000
	8	Ganti Balut Sedang				49.500	33.000	82.500
	9	Ganti Balut Besar				68.400	45.600	114.000
	10	Buka Jahitan				32.400	21.600	54.000
	11	Perawatan Luka				37.800	25.200	63.000
	12	Buka Drain Hanschoen				32.400	21.600	54.000
	13	USG Doppler Vaskuler				240.000	160.000	400.000
	14	Medical Compresi				68.400	45.600	114.000
	15	Aff CDL Temporer				68.400	45.600	114.000
	16	Buka Drain WSD				42.900	28.600	71.500
	17	Perawatan Combustio < 15%				54.780	36.520	91.300
	18	Perawatan Combustio < 15 – 30%				82.500	55.000	137.500
	19	Eksplorasi Luka				95.040	63.360	158.400
	20	Insisi Furunkel/Abses				95.040	63.360	158.400
	21	Jahitan Luka				95.040	63.360	158.400
	22	Klisma				95.040	63.360	158.400
	23	Nekrotomi				95.040	63.360	158.400
	24	Pemasangan Kateter (Kasus Non Operasi)				95.040	63.360	158.400
	25	Pasang dan Buka NGT				95.040	63.360	158.400
	26	Pasang dan Buka Ransel Verband				95.040	63.360	158.400
	27	Pengeluaran Corpus Alienum				95.040	63.360	158.400
	28	Secunder Hecting				95.040	63.360	158.400
	29	Tindakan Businasi				95.040	63.360	158.400
	30	Transportasi pasien				6.600	4.400	11.000

	4	Pemeriksaan Kesehatan/General Check Up

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Kartu Indentitas Berobat
		a	ID Card
			1)	Pasien Baru / Pasien Lama Ganti ID Card		6.600	4.400	11.000
			2)	Pasien Lama		3.300	2.200	5.500
		b	Karcis
			1)	Pasien Baru		7.260	4.840	12.100
			2)	Pasien Lama + Form RM		330	220	550
	2	Jenis-Jenis General Ceck Up
		a	Check up sederhana
			1)	Administrasi		17.820	11.880	29.700
			2)	Pemeriksaan dokter		50.160	33.440	83.600
			3)	Foto thorax		62.700	41.800	104.500
			4)	EKG		52.800	35.200	88.000
			5)	Laboratorium
				a)	Darah Lengkap	42.900	28.600	71.500
				b)	Urine Lengkap	24.420	16.280	40.700
				c)	Feses Lengkap	36.300	24.200	60.500
		b	Check up canggih
			1)	administrasi		17.820	11.880	29.700
			2)	Pemeriksaan dokter		50.160	33.440	83.600
			3)	Radiologi
				a)	Foto Thorax AP	90.000	60.000	150.000
				b)	Foto Thorax AP dan LAT	180.000	120.000	300.000
				c)	USG Abdomen	165.000	110.000	275.000
			4)	Jantung & Pembuluh Darah
				a)	EKG	52.800	35.200	88.000
				b)	Treadmill	151.800	101.200	253.000
			5)	Laboratorium :
				a)	Darah Lengkap	42.900	28.600	71.500
				b)	Urine Lengkap	24.420	16.280	40.700
				c)	Feses Lengkap	36.300	24.200	60.500
				d)	SGOT	18.480	12.320	30.800
				e)	SGPT	18.480	12.320	30.800
				f)	Alkali fosfatase	16.500	11.000	27.500
				g)	Ureum	17.160	11.440	28.600
				h)	Creatinin	17.160	11.440	28.600
				i)	Asam urat	20.460	13.640	34.100
				j)	Cholesterol HDL	20.460	13.640	34.100
				k)	Cholesterol LDL	13.860	9.240	23.100
				l)	Cholesterol Total	24.420	16.280	40.700
				m)	Trigliserida	24.420	16.280	40.700
				n)	Blood sugar + 2 jam PP	26.400	17.600	44.000
		c	Check up lengkap
			1)	Administrasi		17.820	11.880	29.700
			2)	Pemeriksaan dokter		50.160	33.440	83.600
			3)	Radiologi
				a)	Foto Thorax AP	90.000	60.000	150.000
				b)	Foto Thorax AP dan LAT	180.000	120.000	300.000
				c)	USG Abdomen	165.000	110.000	275.000
			4)	Jantung & Pembuluh darah
				a)	EKG	52.800	35.200	88.000
				b)	Treadmill	151.800	101.200	253.000
			5)	Laboratorium :
				a)	Darah Lengkap	42.900	28.600	71.500
				b)	Urine Lengkap	24.420	16.280	40.700
				c)	Feses Lengkap	40.920	27.280	68.200
				d)	SGOT	18.480	12.320	30.800
				e)	SGPT	18.480	12.320	30.800
				f)	Alkali fosfatase	16.500	11.000	27.500
				g)	Ureum	17.160	11.440	28.600
				h)	Creatinin	17.160	11.440	28.600
				i)	Asam urat	20.460	13.640	34.100
				j)	Cholesterol HDL	20.460	13.640	34.100
				k)	Cholesterol LDL	13.860	9.240	23.100
				l)	Cholesterol Total	24.420	16.280	40.700
				m)	Triglyserida	24.420	16.280	40.700
				n)	Blood sugar + 2 jam PP	26.400	17.600	44.000
				o)	Golongan darah	16.500	11.000	27.500
				p)	Bilirubin direk	13.860	9.240	23.100
				q)	Bilirubin indirek	13.860	9.240	23.100
				r)	Bilirubin total	16.500	11.000	27.500
				s)	Albumin	16.500	11.000	27.500
				t)	Globulin	16.500	11.000	27.500
				u)	Protein Total	16.500	11.000	27.500
				v)	Venaral Disease Reserch Laboratory (VDRL)	28.380	18.920	47.300
				w)	HBs Ag	82.500	55.000	137.500
				z)	Anti HBs	73.920	49.280	123.200
				y)	Anti HIV	153.120	102.080	255.200
				z)	Treponema Palidum H Antigen (TPHA)	28.380	18.920	47.300
				za)	Gamma GT	28.380	18.920	47.300
				zb)	Natrium darah	13.860	9.240	23.100
				zc)	Chlorida darah	13.860	9.240	23.100
				zd)	Kalium darah	13.860	9.240	23.100
			6)	Konsultasi SMF
				a)	Penyakit Dalam	66.000	44.000	110.000
				b)	Mata	66.000	44.000	110.000
				c)	THT	66.000	44.000	110.000
				d)	Gigi dan Mulut	66.000	44.000	110.000
				e)	Gigi Konservatif	66.000	44.000	110.000
				f)	Gigi Prosthodonti	66.000	44.000	110.000
				g)	Gigi Periodontis	66.000	44.000	110.000
				h)	Kulit dan kelamin	66.000	44.000	110.000
				i)	Bedah	66.000	44.000	110.000
				j)	Saraf	66.000	44.000	110.000
				k)	Jiwa	66.000	44.000	110.000
				l)	Obstetri Ginekologi	66.000	44.000	110.000
				m)	Jantung & Pembuluh darah	66.000	44.000	110.000
				n)	Gizi	66.000	44.000	110.000
				o)	Vaskuler	66.000	44.000	110.000
				p)	Anastesi	66.000	44.000	110.000
				q)	Anak	66.000	44.000	110.000
				r)	Radiologi	66.000	44.000	110.000
				s)	Orthopedi dan Traumatologi	66.000	44.000	110.000
				t)	Forensik	66.000	44.000	110.000
		d	Check Up Khusus
			1)	Jenis pemeriksaan berdasarkan permintaan institusi
				atau perorangan
			2)	Sesuai tarif yang berlaku

	5	Tindakan Medis Ruang Poliklinik

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Tindakan Medis Kelompok A				95.040	63.360	158.400
	2	Tindakan Medis Kelompok B				237.600	158.400	396.000
	3	Tindakan Medis Kelompok C				563.640	375.760	939.400

	6	a	Tindakan Medis Bedah Plastik – Bedah Minor

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Biopsi, LA				1.006.500	671.000	1.677.500
	2	Circumsisi, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	3	Closed Reduction with Splint, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	4	Commissuroplasty – Direct Closure, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	5	Commissuroplasty – Ear Cartilage Graft, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	6	Commissuroplasty – Regional Flap, LA				11.344.080	7.562.720	18.906.800
	7	Commissuroplasty – Skin Flap Lokal, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	8	Commissuroplasty, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	9	Debridement dan Nekrotomi Dekubitus, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	10	Debridement Luka Bakar Fase Akut < 15%, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	11	Dorsumsisi, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	12	Double Rotation Skin Flap, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	13	Eksisi Basalioma dengan Skin Flap, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	14	Eksisi Fistel Preaurikula, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	15	Eksisi Ganglion, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	16	Eksisi Haemangioma dengan Composite Flap, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	17	Eksisi Haemangioma dengan Simple Advancement Flap, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	18	Eksisi Haemangioma dengan Skin Flap Lokal, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	19	Eksisi Haemangioma dengan Skin Grafting, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	20	Eksisi Intrakelodial + Jahit primer, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	21	Eksisi Intrakelodial di luar wajah, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	22	Eksisi Intrakelodial wajah, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	23	Eksisi Keloid + Skin Grafting, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	24	Eksisi Keloid dengan Flap, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	25	Eksisi Kista Dermoid, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	26	Eksisi Nevus di luar wajah simple, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	27	Eksisi Nevus di luar wajah multiple, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	28	Eksisi Nevus wajah multiple, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	29	Eksisi Nevus wajah simple, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	30	Eksisi Polydactily simple dewasa, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	31	Eksisi Rinofima, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	32	Eksisi Tragus Asesorius, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	33	Eksisi Veruka, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	34	Ekstirpasi Tumor Jinak di luar wajah, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	35	Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit wajah, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	36	Ekstraksi corpus alienum, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	37	Ekstipasi atheroma di luar wajah, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	38	Ekstipasi atheroma wajah, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	39	Ekstipasi lipoma di luar wajah, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	40	Ekstipasi lipoma wajah, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	41	Escharectomy, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	42	Finger Tip Injury Repair – Composite Graft, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	43	Finger Tip Injury Repair – Skin Flap Lokal, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	44	Finger Tip Injury Repair – Skin Grafting, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	45	Fraktur dan Dislokasi – Pemasangan Intramedullary Wire, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	46	Fraktur dan Dislokasi – Pemasangan Splint Tangan, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	47	Full Thickness Skin Graft (FTSG) daerah di luar wajah, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	48	Full Thickness Skin Graft (FTSG) pada wajah, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	49	Insisi abses perikondritis, LA				1.006.500	671.000	1.677.500
	50	Insisi abses, LA				1.006.500	671.000	1.677.500
	51	Injeksi Haemangioma dengan scleroting agent/triamcinolon				2.016.300	1.344.200	3.360.500
		acetonid, LA
	52	Injeksi scleroting agent, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	53	Insersi tulang rawan telinga akibat avulsi telinga, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	54	Jahit luka di wajah daerah estetik unit, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	55	Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	56	Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	57	Kauterisasi lesi kulit jinak, LA				1.006.500	671.000	1.677.500
	58	Kauterisasi papiloma kulit, LA				1.006.500	671.000	1.677.500
	59	Kontraktur tangan dan jari, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	60	Labioplasty pada microform, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	61	Labioplasty unilateral dengan Nasoplasty, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	62	Lobuloplasty, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	63	Melakukan nekrotomi sedang, LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	64	Open reduction with implant and septoplasty, LA				15.629.460	10.419.640	26.049.100
	65	Operasi rekonstruksi hidung, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	66	Operasi rekonstruksi palpebra, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	67	Operasi rekonstruksi tangan dan jari-jari, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	68	Operasi rekonstruksi telinga, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	69	Operasi rekonstruksi wajah, LA				10.197.000	6.798.000	16.995.000
	70	Operasi skin flap yang lain yang lebih komplek, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	71	Operasi rekonstruksi defek/ kelainan muka, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	72	Operasi rekonstruksi defek/ kelainan tubuh yang lain, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	73	Pasang Archbarr 1 sisi, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	74	Pasang Archbarr 2 sisi, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	75	Rekonstruksi dengan skin flap komplek, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	76	Rekonstruksi dengan skin flap lokal, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	77	Rekonstruksi dengan skin grafting, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	78	Rekonstruksi ibu jari – deepening first digital web space, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	79	Rekonstruksi kelainan genitalia eksterna yang lain, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	80	Rekonstruksi kelainan telinga yang lain, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	81	Rekonstruksi soft tissue pada hipertelorism, LA				10.197.000	6.798.000	16.995.000
	82	Rekonstruksi telinga – repair lobulus dan kelainan penyerta, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	83	Release burried penis, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	84	Release ectropion, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	85	Release kontraktur dengan dermagram, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	86	Release kontraktur dengan skin flap, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	87	Release kontraktur dengan skin graft, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	88	Release kontraktur dengan z plasty, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	89	Release kontraktur leher, LA				11.344.080	7.562.720	18.906.800
	90	Release kontraktur linier, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	91	Release vagina acreta, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	92	Repair blepharoptosis, LA				11.344.080	7.562.720	18.906.800
	93	Repair cleft ear lobe, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	94	Repair involutional ptosis, LA				11.344.080	7.562.720	18.906.800
	95	Repair palpebra dengan lokal skin flap, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	96	Repair palpebra dengan skin flap regional, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	97	Repair palpebra dengan skin graft, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	98	Repair palpebra simple, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	99	Repair soft tissue kompleks, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	100	Repair soft tissue simple, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	101	Repair tendon ekstensor tangan tunggal, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	102	Repair trauma telinga simple, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	103	Revisi dengan multiple z plasty/ w plasty, LA				9.075.660	6.050.440	15.126.100
	104	Revisi dengan flap lokal, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	105	Revisi dengan simple z plasty, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	106	Revisi labioplasty, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	107	Revisi parut dengan simple advancement flap, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	108	Secondary repair labioplasty, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	109	Secondary rhinoplasty				11.344.080	7.562.720	18.906.800
	110	Simple advancement flap (flap kulit sederhana), LA				2.016.300	1.344.200	3.360.500
	111	Simple advancement flap, LA				3.025.440	2.016.960	5.042.400
	112	Skin and fascial grafts, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	113	Skin flap lokal kompleks, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	114	Skin flap lokal sederhana, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	115	Skin flap sederhana, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	116	Soft tissue rekonstruksi, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	117	Split thickness skin graft (STSG) sederhana, LA				4.537.500	3.025.000	7.562.500
	118	Tangensial eksisi dini dengan skin grafting, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700
	119	Tendon repair, LA				6.756.420	4.504.280	11.260.700

		b	Tindakan Medis Bedah Plastik – Estetik

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Facial Elektrik				165.000	110.000	275.000

		c	Tindakan Medis Bedah Plastik – Laser

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Tindakan Kecil				495.000	330.000	825.000
	2	Tindakan Sedang				660.000	440.000	1.100.000
	3	Tindakan Besar				825.000	550.000	1.375.000

	7	Laboratorium Patologi Klinik Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	A	Hematologi
		1	Darah Rutin			27.720	18.480	46.200
		2	LED			11.880	7.920	19.800
		3	Darah Lengkap			42.900	28.600	71.500
		4	Pemeriksaan Malaria (DDR)			33.660	22.440	56.100
		5	Morfologi Apus Darah Tepi			40.920	27.280	68.200
		6	IT Ratio			16.500	11.000	27.500
		7	Waktu perdarahan			12.540	8.360	20.900
		8	Waktu pembekuan			12.540	8.360	20.900
		9	Masa Protrombin / Prothombin Time (PT)			44.880	29.920	74.800
		10	Masa Tromboplastin Partial Teraktivasi (APTT)			40.920	27.280	68.200
		11	Fibrinogen			66.000	44.000	110.000
		12	D Dimer			123.420	82.280	205.700
		13	Agregasi Trombosit			123.420	82.280	205.700
		14	Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR)			163.680	109.120	272.800
		15	Besi Serum			27.060	18.040	45.100
		16	Ferritin			110.880	73.920	184.800
		17	Total iron binding capacity (TIBC)			49.500	33.000	82.500
		18	Elektroforesis Hb			143.880	95.920	239.800
		19	Transferrin			81.180	54.120	135.300
		20	Morfologi sumsum tulang			205.920	137.280	343.200
		21	Sel LE			24.420	16.280	40.700
	B	Kimia Klinik
		1	Albumin			16.500	11.000	27.500
		2	Alkali fosfatase			16.500	11.000	27.500
		3	Amilase			24.420	16.280	40.700
		4	Asam urat			20.460	13.640	34.100
		5	Asam empedu			21.780	14.520	36.300
		6	Biliirubin Total			16.500	11.000	27.500
		7	Bilirubin Direk			13.860	9.240	23.100
		8	Bilirubin Indirek			13.860	9.240	23.100
		9	Cholinasterase			19.800	13.200	33.000
		10	Creatinin			17.160	11.440	28.600
		11	Creatinin Clearance			28.380	18.920	47.300
		12	Cholesterol Total			24.420	16.280	40.700
		13	Cholesterol HDL			20.460	13.640	34.100
		14	Cholesterol LDL			13.860	9.240	23.100
		15	CK (Creatine Kinase)			61.380	40.920	102.300
		16	CK – MB			61.380	40.920	102.300
		17	Elektroforesis protein			89.100	59.400	148.500
		18	Elektrolit Paket (Na, K, Cl)			114.180	76.120	190.300
		19	Glutamat dehidrogenase (GLDH)			21.780	14.520	36.300
		20	Glukosa Darah (Rapid)			16.500	11.000	27.500
		21	Glukosa Darah Sewaktu (GDS)			13.200	8.800	22.000
		22	Glukosa Darah Puasa (GDP)			13.200	8.800	22.000
		23	Glukosa Darah PP			13.200	8.800	22.000
		24	Gamma GT			28.380	18.920	47.300
		25	Globulin			16.500	11.000	27.500
		26	Glikolysis Hb / HbA1c (A1c)			105.600	70.400	176.000
		27	Glukosa Toleransi Test			40.920	27.280	68.200
		28	HBDH (Alpha-hydroxybutirate dehidrogenase)			24.420	16.280	40.700
		29	Kalsium Darah			13.860	9.240	23.100
		30	Lipase Darah			40.920	27.280	68.200
		31	Magnesium			28.380	18.920	47.300
		32	Myoglobin			89.100	59.400	148.500
		33	Phosphat Darah			20.460	13.640	34.100
		34	Protein Total			16.500	11.000	27.500
		35	SGOT			18.480	12.320	30.800
		36	SGPT			18.480	12.320	30.800
		37	Trigleserida			24.420	16.280	40.700
		38	Troponin I			135.960	90.640	226.600
		39	Troponin T			135.960	90.640	226.600
		40	Ureum			17.160	11.440	28.600
		41	Analisa gas darah			115.500	77.000	192.500
	C	Cairan Tubuh dan Urinalisa
		1	Urine rutin			20.460	13.640	34.100
		2	Urine sedimen			16.500	11.000	27.500
		3	Faeces rutin			27.720	18.480	46.200
		4	Faeces Lengkap (Feses rutin + Darah Samar)			40.920	27.280	68.200
		5	Analisa Batu			61.380	40.920	102.300
		6	Analisa Cairan Otak			207.240	138.160	345.400
		7	Analisa Cairan Pleura / Cairan Asites			232.980	155.320	388.300
		8	Analisa Cairan Sendi			103.620	69.080	172.700
	D	Imuno-Serologi
		1	Anti CMV Ig G			53.460	35.640	89.100
		2	Anti CMV Ig M			53.460	35.640	89.100
		3	Anti HAV Ig M			104.940	69.960	174.900
		4	Anti HAV Total			123.420	82.280	205.700
		5	Anti HBc Ig M			69.960	46.640	116.600
		6	Anti HBc Total			53.460	35.640	89.100
		7	Anti HBs			73.920	49.280	123.200
		8	Anti HCV			102.960	68.640	171.600
		9	Anti Helicobacter Pylori Ig G			53.460	35.640	89.100
		10	Anti Helicobacter Pylori Ig M			53.460	35.640	89.100
		11	Anti Leptospira			123.420	82.280	205.700
		12	Anti Malaria			123.420	82.280	205.700
		13	Anti Rubella Ig G			82.500	55.000	137.500
		14	Anti Rubella Ig M			123.420	82.280	205.700
		15	Anti TB			123.420	82.280	205.700
		16	Anti Toxoplasma Ig G			123.420	82.280	205.700
		17	Anti Toxoplasma Ig M			123.420	82.280	205.700
		18	Anti Streptolysin Titer O (ASTO)			40.920	27.280	68.200
		19	C – reactif Protein (CRP)			53.460	35.640	89.100
		20	Dengue Blot Ig G			123.420	82.280	205.700
		21	Dengue Blot Ig M			123.420	82.280	205.700
		22	Factor Rematoid			40.920	27.280	68.200
		23	HIV Rapid			66.000	44.000	110.000
		24	HBs Ag			82.500	55.000	137.500
		25	Treponema Palidum H Antigen (TPHA)			28.380	18.920	47.300
		26	Veneral Diseases Reserch Laboratory (VDRL)			28.380	18.920	47.300
		27	Widal			40.920	27.280	68.200
		28	Test Kehamilan			20.460	13.640	34.100
		29	Complement 3 (C3)			48.180	32.120	80.300
		30	Complement 4 (C4)			48.180	32.120	80.300
		31	Anti HBe			165.000	110.000	275.000
		32	Anti HIV			153.120	102.080	255.200
		33	CD 4			263.340	175.560	438.900
		34	CMV Ig G Avidity			165.000	110.000	275.000
		35	Hbe Ag			165.000	110.000	275.000
		36	Ig M Salmonella Typhii			165.000	110.000	275.000
		37	NS1 Ag Dengue			165.000	110.000	275.000
		38	Paket TORCH			1.275.780	850.520	2.126.300
		39	Estrogen			64.680	43.120	107.800
		40	FT3 (Free T3)			119.460	79.640	199.100
		41	FT4 (Free T4)			82.500	55.000	137.500
		42	FSH			132.000	88.000	220.000
		43	LH			132.000	88.000	220.000
		44	Prolactin			132.000	88.000	220.000
		45	T3			57.420	38.280	95.700
		46	T4			57.420	38.280	95.700
		47	Tiroid Stimulating Hormon (TSH)			73.920	49.280	123.200
		48	ANA Test			132.000	88.000	220.000
		49	Anti ds DNA			172.920	115.280	288.200
		50	AFP			86.460	57.640	144.100
		51	CA 12-5			176.880	117.920	294.800
		52	CA 15-3			176.880	117.920	294.800
		53	CA 19-9			176.880	117.920	294.800
		54	CEA			102.960	68.640	171.600
		55	PSA (Prostat spesific antigen)			143.880	95.920	239.800
		56	NSA (Neuron spesific antigen)			205.920	137.280	343.200
		57	Paket Tes Narkoba (AMP + Benzo + TCH + Cocain + Morphin)			144.540	96.360	240.900
	E	Mikrobiologi
		1	Pemeriksaan Gen Xpert			132.000	88.000	220.000
		2	Mikroskopis BTA			49.500	33.000	82.500
		3	Biakan Jamur			39.600	26.400	66.000
		4	Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -2)			288.420	192.280	480.700
		5	Biakan dengan Resistensi TB (Medium Padat. OAT lini 1 -SIRE)			165.000	110.000	275.000
		6	Biakan Mikroorganisme Medium Cair dgn resistensi (Bahan :			205.920	137.280	343.200
			darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
		7	Biakan mikroorganisme Medium Padat dgn Resistensi (Bahan :			165.000	110.000	275.000
			darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
		8	Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)			58.080	38.720	96.800
		9	BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 1			288.420	192.280	480.700
		10	BTA 1 x. Biakan Resistensi Medium Cair. OAT lini 2			330.000	220.000	550.000
		11	BTA 3 x. Biakan Medium Cair			247.500	165.000	412.500
		12	BTA 3 x. Biakan Medium Padat			124.080	82.720	206.800
		13	Resisten OAT Lini 1 (SIRE)			124.080	82.720	206.800
		14	Resisten OAT Lini 2 (Kana. Oflox)			124.080	82.720	206.800
		15	Sedian Langsung Perwarnaan Gram			26.400	17.600	44.000
		16	Sedian Langsung Perwarnaan BTA			25.080	16.720	41.800
	F	Lain-lain
		1	Air RO 1 (satu) liter			8.250	5.500	13.750

	8	Radiologi Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	A	Tindakan Sederhana
		1	Foto Abdomen 3 posisi			270.000	180.000	450.000
		2	Foto Abdomen 2 posisi			180.000	120.000	300.000
		3	Foto Polos /BNO			90.000	60.000	150.000
		4	Foto Antebrachi AP /Lat			180.000	120.000	300.000
		5	Foto Angkle Joint AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		6	Foto Artic Cubiti AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		7	Foto Basis Cranii			90.000	60.000	150.000
		8	Foto Babygram / Atresiani / Invertogram			90.000	60.000	150.000
		9	Foto Clavicula AP			90.000	60.000	150.000
		10	Foto Coxae / Pelvis AP			90.000	60.000	150.000
		11	Foto Cruris AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		12	Foto Genu AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		13	Foto Humerus AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		14	Foto SPN			270.000	180.000	450.000
		15	Foto Kepala AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		16	Foto Manus AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		17	Foto Mandibula AP / Lat			180.000	120.000	300.000
		18	Foto Orbita Ka/Ki			180.000	120.000	300.000
		19	Foto Os Nasal			90.000	60.000	150.000
		20	Foto Pedis AP/Lat			180.000	120.000	300.000
		21	Foto Scoliosis program			270.000	180.000	450.000
		22	Foto shoulder joint AP/LAT			180.000	120.000	300.000
		23	Foto Thorax AP			90.000	60.000	150.000
		24	Foto Thorax AP dan LAT			180.000	120.000	300.000
		25	Foto Vert. Cervical AP/LAT			180.000	120.000	300.000
		26	Foto Vert. Cervikal AP/Lat/Oblik			270.000	180.000	450.000
		27	Foto vert. Thoracolumbal AP/LAT			180.000	120.000	300.000
		28	Foto Vet. Lumbosakral AP/Lat			180.000	120.000	300.000
		29	Foto Femur AP/Lat			180.000	120.000	300.000
		30	Mastoid Ka/Ki			180.000	120.000	300.000
		31	Wrist Joint AP/Lat			180.000	120.000	300.000
		32	TMJ Ka/Ki			360.000	240.000	600.000
		33	Top Lordotik			90.000	60.000	150.000
	B	Canggih
		1	Bone Survey			378.000	252.000	630.000
		2	BNO + IVP			450.000	300.000	750.000
		3	Colon In Loop			360.000	240.000	600.000
		4	Fistulografi			270.000	180.000	450.000
		5	Hysterosalphingografi (HSG)			331.500	221.000	552.500
		6	OMB			360.000	240.000	600.000
		7	Oesophagografi			360.000	240.000	600.000
		8	Uretrografi			360.000	240.000	600.000
		9	Uretrocystografi			360.000	240.000	600.000
		10	USG Kepala			270.000	180.000	450.000
		11	USG Colli			270.000	180.000	450.000
		12	USG Abdomen			240.000	160.000	400.000
		13	USG Dopler Abdomen			300.300	200.200	500.500
		14	USG Obstetri			175.500	117.000	292.500
		15	USG Ginekologi			175.500	117.000	292.500
		16	USG Transvaginal			175.500	117.000	292.500
		17	USG Organ			156.000	104.000	260.000
		18	USG Thoraks			156.000	104.000	260.000
		19	USG Thyroid			270.000	180.000	450.000
		20	USG Testis			270.000	180.000	450.000
		21	USG Mammae			270.000	180.000	450.000
		22	USG Musculoskeletal lain			270.000	180.000	450.000
		23	USG Musculoskeletal lain Bilateral			300.000	200.000	500.000
		24	USG Cimino			300.300	200.200	500.500
		25	USG Colour Doppler			312.000	208.000	520.000
		26	Mammografi			360.000	240.000	600.000
		27	Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy			480.000	320.000	800.000
		28	Foto Panoramic			179.400	119.600	299.000
		29	Phlebografi dengan pesawat Fluoscopy			858.000	572.000	1.430.000
	C	CT Scan tanpa Kontras
		1	Dual CT Scan Skull			553.500	369.000	922.500
		2	Dual CT Scan Sinus			553.500	369.000	922.500
		3	Dual CT Scan Mastoid			675.000	450.000	1.125.000
		4	Dual CT Scan thorax			553.500	369.000	922.500
		5	Dual CT Scan Extremitas			553.500	369.000	922.500
		6	Dual CT Scan Abdomen			675.000	450.000	1.125.000
		7	Dual CT Scan Cervikal			675.000	450.000	1.125.000
		8	Dual CT Scan Thoracal Lumbal			675.000	450.000	1.125.000
		9	Dual CT Scan Lumbal			675.000	450.000	1.125.000
		10	Dual CT Scan Pelvis			675.000	450.000	1.125.000
	D	CT Scan dengan Contras
		1	Dual CT Scan Skull			672.000	448.000	1.120.000
		2	Dual CT Scan Sinus			672.000	448.000	1.120.000
		3	Dual CT Scan thorax			672.000	448.000	1.120.000
		4	Dual CT Scan Extremitas			672.000	448.000	1.120.000
		5	Dual CT Scan Abdomen			756.000	504.000	1.260.000
		6	Dual CT Scan Cervikal			756.000	504.000	1.260.000
		7	Dual CT Scan Thoracal Lumbal			756.000	504.000	1.260.000
		8	Dual CT Scan Lumbal			756.000	504.000	1.260.000
		9	Dual CT Scan Pelvis			756.000	504.000	1.260.000
	E	MSCT Tanpa Kontras
		1	MSCT Scan Skull			1.080.000	720.000	1.800.000
		2	MSCT Scan Sinus			1.080.000	720.000	1.800.000
		3	MSCT Scan thorax			1.080.000	720.000	1.800.000
		4	MSCT Scan Extremitas			1.080.000	720.000	1.800.000
		5	MSCT Scan Abdomen			1.200.000	800.000	2.000.000
		6	MSCT Scan Cervikal			1.200.000	800.000	2.000.000
		7	MSCT Scan Mastoid			1.200.000	800.000	2.000.000
		8	MSCT Scan Thoracal Lumbal			1.200.000	800.000	2.000.000
		9	MSCT Scan Lumbal			1.200.000	800.000	2.000.000
		10	MSCT Scan Pelvis			1.200.000	800.000	2.000.000
	F	MSCT Dengan Kontras
		1	MSCT Scan Skull			1.296.000	864.000	2.160.000
		2	MSCT Scan Sinus			1.296.000	864.000	2.160.000
		3	MSCT Scan thorax			1.404.000	936.000	2.340.000
		4	MSCT Scan Extremitas			1.404.000	936.000	2.340.000
		5	MSCT Scan Abdomen			1.470.000	980.000	2.450.000
		6	MSCT Scan Cervikal			1.638.000	1.092.000	2.730.000
		7	MSCT Scan Thoracal Lumbal			1.638.000	1.092.000	2.730.000
		8	MSCT Scan Lumbal			1.512.000	1.008.000	2.520.000
		9	MSCT Scan Pelvis			1.512.000	1.008.000	2.520.000
		10	MSCT Scan Urografi			1.512.000	1.008.000	2.520.000
		11	MSCT Scan Cardiac			3.000.000	2.000.000	5.000.000
		12	MSCT Scan Angiografi			3.000.000	2.000.000	5.000.000

	9	Laboratorium Patologi Anatomi Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	A	Histopatologi
		1	Frozen			825.000	550.000	1.375.000
		2	Jaringan Kecil			396.000	264.000	660.000
		3	Jaringan Sedang			561.000	374.000	935.000
		4	Jaringan Besar			726.000	484.000	1.210.000
		5	Autopsi Kecil			396.000	264.000	660.000
		6	Autopsi Besar			726.000	484.000	1.210.000
		7	Blok Parafin			330.000	220.000	550.000
		8	Konsultasi			231.000	154.000	385.000
	B	Sitologi
		1	Fine Neddle Aspiration (FNA)			396.000	264.000	660.000
		2	Fine Neddle Aspiration Slide (FNA Slide)			330.000	220.000	550.000
		3	Pap Smear Tindakan			198.000	132.000	330.000
		4	Pap Smear Slide			132.000	88.000	220.000
		5	Thin Prep			99.000	66.000	165.000
	C	Cairan
		1	Pleura			330.000	220.000	550.000
		2	Ascites			330.000	220.000	550.000
		3	Abscess			330.000	220.000	550.000
		4	Peritonium			330.000	220.000	550.000
		5	Kista			330.000	220.000	550.000
		6	Lambung			330.000	220.000	550.000
		7	Urine			330.000	220.000	550.000
		8	Bronchus Sputum			330.000	220.000	550.000
		9	Kelenjar Getah Bening			330.000	220.000	550.000
		10	Mammae			330.000	220.000	550.000
	D	Imunologi
		1	CD -117			396.000	264.000	660.000
		2	CD -20			396.000	264.000	660.000
		3	Vimentin			396.000	264.000	660.000
		4	LCA, Ki 67			495.000	330.000	825.000
		5	Cytokeratin (CK)			495.000	330.000	825.000
		6	ER,PR, Her 2 (paket)			1.089.000	726.000	1.815.000

	10	Rehabilitasi Medik Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	A	Medik
		1	Pemeriksaan Elektro Diagnosa (EMG/KHS)
			a	KHS		61.380	40.920	102.300
			b	KHS + EMG (sedang)		95.040	63.360	158.400
			c	KHS + EMG (besar)		147.180	98.120	245.300
			d	KHS + EMG (khusus)		168.960	112.640	281.600
		2	Bio feed back			26.400	17.600	44.000
		3	Isonom station (cybex norm)			52.140	34.760	86.900
		4	Assesment Rehabilitasi Medik			5.280	3.520	8.800
		5	Deteksi Dini			5.940	3.960	9.900
	B	Fisioterapi
		1	Ringan
			a	Hot park		8.580	5.720	14.300
			b	Hydro therapi		11.220	7.480	18.700
			c	Infra red		5.940	3.960	9.900
			d	Senam hamil		10.560	7.040	17.600
			e	Senam nifas		10.560	7.040	17.600
			f	Therapi klp asma		10.560	7.040	17.600
			g	Therapi klp stroke		10.560	7.040	17.600
			h	Massage		17.160	11.440	28.600
			i	Muscle test		17.160	11.440	28.600
			j	Peak flow meter		15.840	10.560	26.400
			k	Tilting table		15.840	10.560	26.400
			l	Cryotherapi		15.840	10.560	26.400
			m	Exercise Pulley / shoulder will		15.840	10.560	26.400
			n	Infra red unit (on stand) / Infra red rays (IRR)		13.200	8.800	22.000
			o	Nebulizer ultrasonic		15.840	10.560	26.400
			p	Static bycicle		13.200	8.800	22.000
			q	Vaccum		15.840	10.560	26.400
			r	Whirlpool for leg / arm		15.840	10.560	26.400
			s	Faracic / galvanic		11.220	7.480	18.700
			t	Ten’s		11.220	7.480	18.700
			u	Ultra sound diathermi (USD)		17.160	11.440	28.600
		2	Sedang
			a	Assesment Fisioterapi		29.700	19.800	49.500
			b	Biotrainer		21.120	14.080	35.200
			c	Tindakan IR dan exercise		20.460	13.640	34.100
			d	Microwave diatermi (MWD/UKG)		21.120	14.080	35.200
			e	Short wave diathermi (SWD)		21.120	14.080	35.200
			f	Traksi		21.120	14.080	35.200
			g	Butterfly bath		26.400	17.600	44.000
			h	Combination therapy unit		21.120	14.080	35.200
			i	Exercise therapi		23.100	15.400	38.500
			j	Exercise treadmill		26.400	17.600	44.000
			k	Interferensial		23.100	15.400	38.500
			l	Laser therapi		26.400	17.600	44.000
			m	Paket CP		26.400	17.600	44.000
			n	Parafin Bath		23.100	15.400	38.500
			o	Range of motion Terapi (ROM Terapi)		23.100	15.400	38.500
			p	Traksi Lumbal / Cervical		23.100	15.400	38.500
			q	Whirlpool full body		20.460	13.640	34.100
			r	Manual therapi + Mobilisasi Sendi		26.400	17.600	44.000
			s	Program Latihan Khusus :
				1)	Rehabilitasi Pasca Jantung	26.400	17.600	44.000
				2)	Rehabilitasi Pasca Stroke, dll	26.400	17.600	44.000
			t	Program Latihan Khusus untuk kelumpuhan anak		26.400	17.600	44.000
			u	Tindakan dengan 2 alat
				1)	IR + IS	20.460	13.640	34.100
				2)	Diatermi + traksi (leher / pinggang)	32.340	21.560	53.900
		3	Berat
			a	Tindakan dengan 3 alat		37.620	25.080	62.700
			b	CPM Set		42.240	28.160	70.400
	C	Occupational Therapy
		1	Gyrmic ball			10.560	7.040	17.600
		2	Arm balancer			10.560	7.040	17.600
		3	ADL (AKS)			6.600	4.400	11.000
		4	Terapi bermain / support			6.600	4.400	11.000
		5	Terapi kreativitas / produktivitas			6.600	4.400	11.000
		6	Group terapi			6.600	4.400	11.000
	D	Terapi Wicara
		1	Assesment afasia dewasa			38.940	25.960	64.900
		2	Assesment dimensia			38.940	25.960	64.900
		3	Assesment disfaga			38.940	25.960	64.900
		4	Assesment childhod aphasia			11.880	7.920	19.800
		5	Assesment voice disorder (afonia/disfonia)			16.500	11.000	27.500
		6	Assesment irama kelancaran			11.220	7.480	18.700
		7	Assesment delayed speech			11.220	7.480	18.700
		8	Assesment disathria			11.220	7.480	18.700
		9	Assesment dislogia			11.220	7.480	18.700
		10	Assesment disglosia			11.220	7.480	18.700
		11	Assesment disaudia			13.200	8.800	22.000
		12	Terapi afasia anak			8.580	5.720	14.300
		13	Assesment dislalia			8.580	5.720	14.300
		14	Terapi afasia dewasa			17.160	11.440	28.600
		15	Terapi dimensia			8.580	5.720	14.300
		16	Terapi disfagia			8.580	5.720	14.300
		17	Terapi Inderek / konsultasi			8.580	5.720	14.300
	E	Orthetik Prosthetik
		1	Sederhana / Kecil
			a	Arch support		5.940	3.960	9.900
			b	Spalk		27.720	18.480	46.200
		2	Sedang
			a	Cervical Collar		75.900	50.600	126.500
			b	Cock up splint		58.740	39.160	97.900
			c	Corset kain		65.340	43.560	108.900
			d	Kruk (tongkat ketiak)		75.900	50.600	126.500
			e	Orthopaedie shoes (anak)		76.560	51.040	127.600
			f	Serial splint		54.120	36.080	90.200
			g	Tripod		71.280	47.520	118.800
		3	Berat
			a	Corrective sondal		108.240	72.160	180.400
			b	Cervical brace		108.240	72.160	180.400
			c	Dennis brown splint		108.240	72.160	180.400
			d	Protese jari (tiap 1 jari)		108.240	72.160	180.400
			e	Orthopaedie shoes (dewasa)		134.640	89.760	224.400
			f	Walker		116.820	77.880	194.700
		4	Canggih
			a	Aeroplane splint		139.920	93.280	233.200
			b	Corset kulit		130.020	86.680	216.700
			c	Knee brace		326.700	217.800	544.500
			d	Orthopaedie shoes (dewasa)		135.300	90.200	225.500
			e	Short leg brace / toe raising brace		217.800	145.200	363.000
		5	Khusus
			a	Long leg brace		413.820	275.880	689.700
			b	Milwauke brace		935.880	623.920	1.559.800
			c	Protese bawah lutut		1.170.180	780.120	1.950.300
			d	Protese atas lutut		1.758.240	1.172.160	2.930.400
			e	Protese bawah siku		1.512.720	1.008.480	2.521.200
			f	Protese atas siku		1.620.300	1.080.200	2.700.500
	F	Psikologi
		1	Konsultasi			16.500	11.000	27.500
		2	Tes intelegensi
			a	WISC/SPPSI		115.500	77.000	192.500
			b	WAIS		115.500	77.000	192.500
		3	Tes kepribadian
			a	Grafis		42.900	28.600	71.500
			b	EPPS		59.400	39.600	99.000
		4	Tes bakat (GABT paket)			56.100	37.400	93.500
		5	Psikotherapi
			a	Relaksasi		46.200	30.800	77.000
			b	Therapi bermain		46.200	30.800	77.000
			c	Remedial		46.200	30.800	77.000
			d	Group therapi		46.200	30.800	77.000
		6	Tes perkembangan (S.Q)			46.200	30.800	77.000
	G	Pengobatan Akupuntur
		1	Akupuntur laser kunjungan I, II dan seterusnya			59.400	39.600	99.000
		2	Akupuntur needle
			a	Kunjungan I (baru)		72.600	48.400	121.000
			b	Kunjungan ulangan		53.460	35.640	89.100
		3	Aquapuncture			53.460	35.640	89.100
		4	Pemeriksaan diagnostik			53.460	35.640	89.100

	11	Pelayanan Farmasi Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Harga jual obat/perbekalan farmasi adalah
		bila ditambah 20% harga pembelian
	2	Pengamanan, penyiapan, dan distribusi perlembar resep
		a	Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi			3.300	2.200	5.500
		b	Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau racikan			4.620	3.080	7.700
		c	Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau steril non toksik			19.800	13.200	33.000
		d	Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan atau steril toksik			99.000	66.000	165.000
		e	Sediaan obat/perbekalan farmasi cito			66.000	44.000	110.000
	3	Farmasi klinik Rawat Jalan				6.600	4.400	11.000

	12	Pelayanan Binatu Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Alas Kasur				1.584	1.056	2.640
	2	Boven Laken / Spray Double				2.178	1.452	3.630
	3	Baju Penderita				1.254	836	2.090
	4	Baju Jas Hujan				1.254	836	2.090
	5	Bed Ped				1.254	836	2.090
	6	Duk Lubang				1.584	1.056	2.640
	7	Gurita
		a	Gurita Besar			1.584	1.056	2.640
		b	Gurita Kecil			792	528	1.320
	8	Handuk				1.452	968	2.420
	9	Kelambu				1.254	836	2.090
	10	Onder Leger				792	528	1.320
	11	Popok				792	528	1.320
	12	Sampiran				792	528	1.320
	13	Sarung Bantal				792	528	1.320
	14	Sarung Bantal Guling				660	440	1.100
	15	Sarung Penderita				2.046	1.364	3.410
	16	Sarung Keranjang				1.584	1.056	2.640
	17	Sarung 02				1.650	1.100	2.750
	18	Segitiga				792	528	1.320
	19	Selimut Wool				2.442	1.628	4.070
	20	Selimut Wool Bayi				1.584	1.056	2.640
	21	Selimut Lurik				2.178	1.452	3.630
	22	Selimut Lurik Bayi				792	528	1.320
	23	Seprai Single				1.254	836	2.090
	24	Setik Laken				660	440	1.100
	25	Tali Pengikat				792	528	1.320
	26	Tutup Obat				792	528	1.320
	27	Tutup Lensa Meter				792	528	1.320
	28	Tempat Kompres				792	528	1.320
	29	Topi				792	528	1.320
	30	Waslap				792	528	1.320
	31	Zeil				792	528	1.320
	32	Pakaian Kerja (1 stel)				2.706	1.804	4.510

	13	Pelayanan Sterilisasi Rawat Jalan

	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	No	Jenis Kegiatan				Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Total
	1	Pencucian Alat
		a	Selang O2 Re Use			31.812	21.208	53.020
		b	Instrumen Bedah			35.706	23.804	59.510
		c	Instrumen Bedah yang korosif			45.342	30.228	75.570
	2	Packing dan Sterilisasi Linen Standar IBS				50.490	33.660	84.150
	3	Packing dan Sterilisasi Alat Instrumen
		a	Instrumen set besar			50.490	33.660	84.150
		b	Instrumen set sedang			42.042	28.028	70.070
		c	Instrumen set kecil			31.812	21.208	53.020
	4	Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Tromol
		a	Tromol besar			44.682	29.788	74.470
		b	Tromol sedang			33.528	22.352	55.880
		c	Tromol kecil			23.892	15.928	39.820
	5	Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Pouches
		a	Pouches sedang			26.862	17.908	44.770
		b	Puches kecil			20.064	13.376	33.440
	6	Packing dan Sterilisasi Kasa dengan Wrapping Paper
		a	Wrapping sedang (isi 10 lembar)			4.013	2.675	6.688
		b	Wrapping kecil (isi 5 lembar)			2.006	1.338	3.344

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

Last Updated on 5 months by adminrsb

Tarif Pelayanan Kesehatan

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP